高血压中医诊疗规范

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1、风眩【定义】风眩指因肝肾阴虚阳亢、风阳上扰，气血逆乱所致。以眩晕，头痛，血压增高，脉弦等为主要表现的眩晕类疾病。本病相当于现代医学的高血压病。【病因病机】风眩之病位虽在心脉，影响脑神，但其因常与肝肾阴虚阳亢有关。素体阳盛，肝阳上亢，上扰清窍；或平素肾阴亏虚，水不涵木，肝阳偏亢；或长期忧郁恼怒，气郁日久化火，肝阴暗耗，风阳升动，皆可致气血逆乱，上扰清窍，发为风眩。【诊断要点】1. 以中老年发病为多，起病一般较缓慢，可有家族史。2. 有头晕头痛，眼花耳鸣，头重脚轻感，常伴失眠，健忘，烦躁易怒等症状。3. 面赤，血压增高，成人高于140/90mmhg 。4. 能除外症状性高血压，如风水、肾水、厥头痛

2、等所致血压增高者。【类病鉴别】l 、厥头痛：突出剧烈头痛，面白汗出，恶心呕吐，血压显著升高等，其症状较风眩严重而凶险。2、虚眩：以眩晕、疲乏，脉弱等为主症，血压不高反低。3、耳眩晕：多为突发剧烈眩晕，有恶心呕吐，耳鸣，水平性眼球震颤，血压多在正常范围。【辨证分型】1 肝阳上亢证候：眩晕，头痛头胀，头重脚轻，面红耳赤，急躁易怒，口苦。脉象：舌红，苔黄。脉象：弦数。治法：平肝潜阳方药：天麻钩藤饮加减 : 天麻、钩藤( 后下)、右决明( 先煎)、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神。针灸：主穴太冲、曲池、合谷、太阳，泻法。耳针：降压沟、肾上腺、耳尖、降压点、交感、神门、心、肝。中

3、药穴位敷贴：降压膏（吴茱萸、附子）敷神阙、双涌泉。2风痰上扰证候：头痛，眩晕，胸闷心悸，纳少，呕恶痰涎，形体肥胖舌象：苔白腻。脉象：脉弦滑。治法：祛风化痰方药：半夏白术天麻汤加减：半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣。针灸：主穴足三里、三阴交、丰隆，平补平泻。耳针：降压沟、肾上腺、耳尖、降压点、交感、神门、脾。中药穴位敷贴：降压膏敷神阙、双涌泉。3瘀血内停证候：头晕头痛，痛如针刺，或胸闷钝痛，唇舌青紫。舌象：舌有瘀点、瘀斑。脉象：脉细或涩。治法：活血化瘀方药：通窍活血汤加减：赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、鲜姜、红枣、麝香。针灸：主穴太溪、三阴交、太冲，补法。耳针：降压沟、肾上腺、耳尖

4、、降压点、交感、神门、心、肝。中药穴位敷贴：降压膏敷神阙、双涌泉。4肝肾阴虚证候：头晕目眩，耳鸣，健忘，口燥咽干，五心烦热，肢体麻木，腰膝酸软，头重脚轻。舌象：舌红少苔。脉象：脉弦细数。治法：滋补肝肾主方：六味地黄丸加减：熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、茯苓。针灸：主穴太溪、三阴交、太冲，补法。耳针：降压沟、肾上腺、耳尖、降压点、交感、神门、肝、肾。中药穴位敷贴：降压膏敷神阙、双涌泉。5阴阳两虚证候：眩晕，耳鸣，体瘦，神疲，五心烦热，畏寒肢冷，心悸腰酸。舌象：舌淡少津。脉象：脉弱而数。治法：滋阴补阳方药：金匮肾气丸：干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子。针灸：主穴太溪、三阴交、太

5、冲，补法。耳针：降压沟、肾上腺、耳尖、降压点、交感、神门、脾、肾。中药穴位敷贴：降压膏敷神阙、双涌泉。【难点分析】风眩的中医治疗中患者的临床症状缓解速度慢，对难治性高血压疗效欠佳，难治性高血压 (RH)的产生机制是多方面的，钠水潴留导致血容量增加，吸烟、肥胖或过量饮酒促发难治性高血压，药物的影响，治疗的依从性，继发性高血压，假性抵抗等，对于上述情况目前还是以中西医结合治疗为主，中药和降压药配合使用。【疗效评定】1. 治愈：症状消失，血压恢复正常。2. 好转：血压控制较好，症状减轻。3. 未愈：症状、血压无改善。原发性高血压 【定义】原发性高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。原发性

6、高血压称为高血压病。【诊断标准】非药物状态下二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值，收缩压140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg。血压水平的定义和分类类别收缩压 (mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值1201398089l 级高血压 (轻度) 14015990992 级高血压 (中度)1601791001093 级高血压 (重度)180110单纯收缩期高血压14090注：当收缩压和舒张压分属不同分级时，以较高级别为标准。【临床表现】一、一般表现：可有头痛、头晕、眼花、耳鸣、疲劳等症状。体检时可听到 A2亢进，主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。二、并发症：日久可有

7、心、脑、肾、视网膜等靶器官损害。1、心：左心室肥厚，扩大，最终导致心力衰竭；可促使动脉粥样硬化的发生和发展，而出现冠心病。2、脑：日久可引起短暂脑缺血发作，脑血栓形成、脑出血等；血压极度升高易致急性脑水肿，可形成高血压脑病。3、肾：可致进行性肾硬化，出现蛋白尿、肾功能损害。4、视网膜：视网膜血管痉挛，动静脉交叉、压迫，视网膜渗出、出血，视神经乳头水肿。【实验室检查】1. 常规检查：尿常规，血糖，血脂，肾功能，电解质，血尿酸，血同型半胱氨酸（ hcy） ，心电图，胸片，腹部B超。2. 特殊检查： 24 小时动态血压监测（ ABPM ） ，超声心动图， TCD ，颈动脉彩超，眼底检查。【危险度分层

8、】心血管疾病危险因素包括：男性大于55岁，女性大于 65 岁；吸烟；血胆固醇大于 5.72mmol/L, 或低密度脂蛋白胆固醇LDL-C大于 3.3mmol/L, 或高密度脂蛋白胆固醇小于1.0mmol/L; 早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄小于 50 岁） ；腹型肥胖（腹围：男性85cm ，女性 80cm ） ，或体重指数大于 28Kg/m ；高敏 C反应蛋白 1mg/dl; 缺乏体力活动。用于分层的靶器官损害：左心室肥厚（心电图或超声心动图）；颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度大于等于0.9mm;血肌酐轻度升高： 男性 115-133umol/L, 女性 107-124umo

9、l/L; 微量白蛋白尿 30-300mg/24h,或尿蛋白 / 肌酐比值：男性大 22mg/g,女性 31mg/g。用于分层的并发症：心脏疾病（心绞痛，心肌梗死，冠状动脉血运重建，心力衰竭）；脑血管疾病（脑出血，缺血性脑卒中， 短暂性脑缺血发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病，血肌酐升高男性超过133vmol/L或女性超过124vmol/L, 临床尿蛋白尿大于300mg/24h）; 血管疾病（主动脉夹层，外周血管病）；高血压视网膜病变 (出血或渗出，视乳头水肿) 。高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压1级 2级 3级无其他危险因素低危中危高危1-2 个危险因素中危中危极高危3 个以上危险

10、因素，或高危高危极高危糖尿病，或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危【临床类型】一、恶性或急进型高血压：临床特点：发病急骤，多见于中、青年；血压显著升高，舒张压持续130mmHg；头痛、视力模糊，眼底出血，渗出和乳头水肿；肾脏损害突出，表现持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全；进展迅速，预后不佳，可死于肾衰竭，脑卒中或心力衰竭。二、高血压危重症：(一)高血压危象：血压明显升高(260120mmHg) ，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊等。伴靶器官病变者可出现心绞痛、肿水肿、高血压脑病。(二)高血压脑病：临床表现为严重头痛、呕吐、神志改变，轻者可仅有烦躁、意识模糊、严

11、重者可抽搐、昏迷。三、老年人高血压：年龄超过60 岁达高血压珍断标准，临床特点：多以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压；部分老年人高血压是由中年原发性高血压延续而来，属收缩压和舒张压均增高的混合型：靶器官心、脑、肾常有不同程度损害，如心衰、心肌梗死、脑卒中、肾功能不全等常见：易出现血压波动及体位性低血压。【鉴别诊断】与肾实质病变、肾动脉狭窄、嗜鉻细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣征等继发性高血压区别。【治疗】一、非药物治疗(一)合理膳食：1、限制钠盐摄入，每人每日食盐量6g：2、减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，加吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙：3、限制饮酒，戒烟。(二) 适量运动，减轻体重。(三

12、) 减轻精神压力，保持乐观心态。二、药物治疗(一)利尿剂：1. 噻嗪类：氢氯噻嗪。2. 袢利尿剂：呋噻米。3. 保钾利尿剂：氨体舒通，氨苯蝶啶。(二)受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔等。( 三)钙离子拮抗剂（ CCB ） ：尼群地平，硝苯地平，非洛地平，氨氯地平等。(四)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ：卡托普利，贝那普利等。(五)血管紧张素受体拮抗剂(ARB): 氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦等。( 六) 受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪等。( 七) 中枢神经和交感神经抑制剂：利血平、降压灵、盐酸可乐定(八)特殊用药选择l 、合并有心力衰竭者，宜选择ACE抑制剂、 ARB尿剂。2、老年人收

13、缩期高血压者，宜选择利尿剂，长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。3 、合并糖尿病，蛋白尿，中度肾功能不全者( 非肾血管性 ) ，可选用ACE抑制剂、 ARB 。 （cr 265umol/L) 4 、心肌梗死后患者，可选择 受体阻滞剂或 ACE抑制剂稳定型心绞痛患者，可选用钙通道阻滞剂。5、伴有脂质代谢异常的可选用a 受体阻滞剂，不宜用B受体阻滞剂及利尿剂。6、妊娠者，不宜用ACE抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，可选用甲基多巴。7、合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病者不宜用B受体阻滞剂，痛风者不宜用利尿剂，合并心脏起搏传导障碍者不宜用受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂。【血压控制目标】原则上应将血压降到患者能最

14、大耐受的水平，一般主张血压控制目标值至少 14090mmHg。中青年患者小于60 岁，高血压合并糖尿病或肾脏病变者，应使血压降压至130/80mmHg 。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压 140-150mmhg, 舒张压 90mmhg 但不低于 65-70mmhg 。【疗效判定标准】血压疗效判定标准：1、显效： （1） 、舒张压下降 10mmhg以上，并达到正常范围； （2） 、舒张压虽未降至正常，但已下降20mmhg 或以上。2、有效： （1） 、舒张压下降不及10mmhg，但已达到正常范围；（2）舒张压较治疗前下降1019mmhg,但未达到正常范围；（3） 、收缩压较治疗前下降 30mmhg以上。须具备其中1 项。