心力衰竭治疗变迁之路

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1、心力衰竭治疗变迁之路心力衰竭治疗变迁之路对对慢性心衰的慢性心衰的认识认识心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段。在过去的 20 年中，随着心肌重构在心衰发病机制中被认识，心衰的治疗策略发生了根本的转变，从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，阻断神经内分泌过度激活，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。目前心衰治疗手段包括有药物如利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂、 阻滞剂、洋地黄等，以及器械辅助治疗和外科手术。在现有循证医学背景下，任何一种行之有效的治疗方法均需要得到大型临床研究的验证，同时临床研究的结果也在不断改变着心衰的

2、治疗策略。利尿剂的应用始于上世纪五十年代，其作用可靠，副作用少，在心衰治疗中起着关键作用，控制缓解心衰症状立竿见影，在任何一种有效治疗策略中必不可少，是心衰治疗措施的基础，但临床研究证实其仅能缓解症状，并不能降低病死率和改善预后。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是心衰治疗史上里程碑式的药物，也是循证医学证据最多的药物。大型临床研究证据表明其能够改善心衰预后，显著降低病死率，提高生存状况，奠定了该类药物在心衰治疗中的一线地位。 阻滞剂问世于上世纪 60 年代，由于对心肌收缩力的抑制作用，一直被列为心衰治疗的禁忌用药，但随着大型临床研究的开展，其药理作用被重新评估和认识。长期 阻滞剂治疗不仅能改

3、善临床情况、左室功能、心室重塑，在标准治疗基础上提高生存率，而且是唯一有效降低猝死率的药物。血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARBs）是心血管药物治疗领域一颗冉冉升起的新星，研究证实，ARBs 可降低心衰患者的病死率，改善预后；且对不能耐受ACEI 的患者，ARBs 可作为一种合理的替代用药，其疗效和 ACEI 相仿。非洋地黄类正性肌力药物包括 肾上腺素能激动剂多巴胺、多巴酚丁胺以及磷酸二酯酶抑制剂米力农等临床研究证实长期应用有增加死亡率的趋势，因此建议短期或心脏围手术期过渡使用。近年来，促红细胞生成素（EPO）作为一种新的细胞保护剂，引起广泛兴趣，其应用范围涉及心肌梗死和心衰。一项小规模临床研

4、究显示，不论血红蛋白高低，心衰患者应用 EPO 治疗均可改善生活质量，增加运动耐量。左西孟旦为钙增敏药，具有增加心脏功能及扩血管作用。短期使用能改善血流动力学效应及症状，治疗急性心衰方面已获得较好效果。静脉滴注脑利钠肽（BNP）具有较强的排钠、利尿、扩张血管，抗有丝分裂、抗去甲肾上腺素、肾素、醛固酮的效应，并能在心肌舒张过程中起松弛作用。奈西立肽序贯治疗对慢性心衰无效，仅可急性期治疗。器械辅助治疗主要包括心脏再同步化治疗（CRT）、埋藏式心律转复除颤器（ICD）等近十年亦取得了长足的进展，大型临床研究证实有效降低总死亡率、心血管病死亡率和心源性猝死，应用日趋广泛。心脏移植主要适用于无其他可选择

5、治疗方法的重度心衰患者，尽管目前还没有对照性研究，但公认对于特定条件的患者而言，与传统治疗相比，它会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量。手术修补或置换瓣膜仍是瓣膜性心脏病心衰治疗的最佳选择。干细胞治疗带来曙光，近年来兴起的心肌修复干细胞治疗从理论上具有诱人的前景，让心脏科医师和心衰患者看到了曙光。美国食品和药品监督管理局已经批准并资助这一技术进入期临床研究阶段。半个世纪以来，人们对心力衰竭的基础病因、病理机制及药物治疗等方面的 认识发生了重大改变，不断修订的有关诊疗指南对心衰治疗模式的转变起到了 重大推动作用。1、 病理机制转变病理机制转变从负荷加重到神经内分泌激活从负荷加重到神经内分泌激

6、活 过去认为，心脏前后负荷加重致心脏过劳是心力衰竭的病理机制。而目前认 为，心肌细胞凋亡、心肌缺血、心脏重塑以及神经内分泌的过度激活，特别是 肾上腺素系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和下丘脑-神经垂体系 统的激活，以及血管紧张素和醛固酮水平的升高是促进心衰发展、影响患者 预后和造成死亡的主要因素。2、诊断依据转变、诊断依据转变从症状到影像从症状到影像 已往，对心衰的诊断凭借对症状的经验性判断，而二维超声心动图联合多普 勒血流检查是目前最为常用和有价值的诊断心衰手段。左室容量、内径大小及 左室射血分数仍是目前最为明确的诊断标准。组织多普勒超声、心肌核素血池扫描、磁共振成像（MRI）

7、和血清脑利钠肽等成为心衰诊断的重要补充。3、心衰指南转变、心衰指南转变从从“治治”到到“防治防治” 国内外指南相继对慢性心力衰竭（CHF）提出了新的“阶段分级”，涵盖从仅 有心衰危险因素到终末期心衰的全过程，建议从“防”到“治”进行全面心衰诊治。 新指南强调从心衰发生源头、发展进程上对心衰进行全程监控，建议在左室功 能不全和心衰症状出现前采取治疗措施，从而降低病残率和死亡率。 4、治疗模式转变、治疗模式转变 1从药理学到从药理学到 生物学治疗生物学治疗 近年来，心衰的药物治疗策略从过去以增加心肌收缩力为主的治疗模式，转 变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式。治疗药 物已

8、从过去的强心、利尿和扩血管治疗转变为以利尿剂、RAAS 抑制剂和 受 体阻滞剂为主，洋地黄制剂为辅的综合治疗。 5、治疗模式转变、治疗模式转变 2从药物到非药物治疗从药物到非药物治疗 心脏再同步化（CRT） CARE-HF 研究提示， CRT 治疗可改善接受理想药 物治疗后仍有症状的心脏不同步患者的运动能力、生活质量、左室射血分数及 症状，并可提高生存率、降低住院率。 埋藏式心律转复除颤器（ICD） 对于曾有过室性快速性心律失常或有不明原 因晕厥的低左室射血分数 CHF 患者，应置入 ICD 进行二级预防。最近研究表 明，ICD 对从未发生过症状性心律失常的患者也有预防猝死的作用。标准药物 治

9、疗后左室射血分数仍低于 30%、有轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能、 生存超过 1 年的患者可考虑置入 ICD。 左室辅助装置及心脏移植 这些治疗手段可能会挽救心衰终末阶段患者的生 命。心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁慢性进展性心力衰竭的器械治疗慢性进展性心力衰竭的器械治疗19 届长城会精彩回顾尽管药物治疗取得巨大进步，心力衰竭（HF）依然是患病和死亡的首要原因之一。心衰患者生活质量下降并继续受疾病折磨。正性肌力药物被显示能增强心脏收缩和提高生活质量，然而长期使用却增加死亡率。左心室辅助装置（VAD）过去作为心脏移植的过渡，最近作为心衰人群的“终点治疗”。然而，目前

10、 VAD 尚有缺点，包括感染，血栓事件，延长监护室时间和极大的经济负担。过去 10 年，治疗进展性 HF（NYHA III-IV 级）药物的缺乏导致研究 HF 治疗器械的工业增加。成功的双心室起搏，心脏在同步化治疗显示增加左室收缩功能，减轻左室重构和提高 HF 患者的生活质量。目前这种治疗仅限于心室内收缩不同步的 HF 患者。 另一个成功的装置是置入性心脏转复除颤器（ICD），一种有效降低 HF患者室性心律失常导致的心源性猝死的装置。这些是目前存在的治疗进展性 HF的几个例子，这方面还有近来正研发，测试的其他装置，包括 Impulse Dynamics USA OptimizerTM, the

11、 BioControl Medical, Ltd. CardioFitTM, the CVRx, Inc. Rheos System, and the Orqis Medical, Inc. ExelerasTM System。OptimizerTM 系统是一种置入装置，通过传递非兴奋性电信号到右间隔，研究显示可改善慢性 HF 患者和动物的 LV 功能。最近在NYHAIII 级 HF 患者中完成了一项关键的研究。CardioFit 系统是一种置入装置，通过电刺激右侧迷走神经。在临床前动物实验和 HF 患者的安全性和可行性研究中证实可以改善 LV 功能及降低心率。Rheos 系统通过电刺激颈动脉

12、压力感受器显示可改善进展性 HF 狗的 LV 功能，减轻 LV 重构。Exeleras 系统是可置入的动脉-动脉泵系统，可增加胸主和腹主动脉血流速度，显示可减轻慢性 HF 狗衰竭的 LV 的负荷。这只是治疗进展性 HF 的研制中的新设备的一些例子。虽然最终衰竭是可预料到的，但是成功带给 HF 患者的益处是值得考虑的 慢性收缩性心力衰竭的现代药物治疗慢性收缩性心力衰竭的现代药物治疗 心力衰竭是各种心脏病最后的大战场，各种心脏病到最后可能会发展为慢性心力衰竭。因为慢性心力衰竭的发病原因增加，这些年来发病率明显增加。一、概述心力衰竭发病率高的首要原因是人口的老龄化，即年龄大于 60 岁。我们国家老龄

13、化的人口约占 15%20%，这些人发生心力衰竭的比例较大。另外一个原因是近年来急性心肌梗死治疗的方案越来越多，从溶栓到介入，到直接经皮肝穿胆道造影(PTC)等，使得心肌梗死的存活率明显增加，从而引起心脏的重塑，心力衰竭发生率也就明显增加。心力衰竭患者的寿命延长，这些都使得我国心力衰竭的发病率在增加，在全球也是如此。Framingham 的研究是观察整个人群中各种疾病的发生率和致死率，与没有患心脏病的患者进行对比，心力衰竭发病的首要因素是心肌梗死，心肌梗死是正常人的 6 倍。其次是高血压左心室肥厚，约 23 倍。再次是糖尿病。由此可以看出，心绞痛的患者实际上心力衰竭的发生率并不高，除非在多支病变

14、的患者中。我们国家还有瓣膜心脏病，它的心力衰竭发生率也是比较高的。从 50 多年来慢性心力衰竭的变迁中，我们的认识有了很大的转变，即在20 世纪的 5060 年代，很多学者认为，慢性心力衰竭由于各种原因的心肌损伤引起心功能下降，心功能下降会引起交感神经肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS 系统)和各种炎性因子的分泌增多，这些激活在急性期可代偿心功能，对症状会有所缓解，但是人们开始怀疑这些神经节因子的激活和炎性因子的激活，对心衰的长期影响到底是好是坏。经过很多的研究，现在已经得出明确的结论：这些炎性因子的激活在慢性期可加重心脏的重塑，加重心肌的损伤，引起心功能的进一步下降，是一个恶性循环。这是非

15、常重要的一个理念上的认识，对慢性心力衰竭机制上的认识也得到了更新。人们更加认识到，这些神经因子的激活虽然是有益的，但在慢性期反而可加重心肌的损伤，促进患者的死亡。因对慢性心力衰竭的机制认识发生了重大的改变，所以 50 多年以来慢性心力衰竭的治疗也发生了很大的变化。20 世纪 5060 年代，不论急性心力衰竭和慢性心力衰竭，治疗原则就是强心利尿。20 世纪 70 年代，有血管扩张剂开始应用，此后发现心力衰竭的加重，伴有交感神经和 RAS 的过度激活，从此就开始了一个生物学治疗的年代，即从 20 世纪 80 年代开始，用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、 受体阻滞剂；20 世纪 90 年代开始用

16、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂等。我们把这些药物治疗称为心力衰竭的生物学治疗，即慢性心力衰竭的治疗策略发生了一个重要演变。从改善血流动力学的治疗变成一个长期的血液修复学的策略，就是为了改变衰竭心脏的生物学性质，希望通过生物学治疗能够防止和延缓心脏的重塑，降低心肌的损伤，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率，争取延缓甚至逆转心肌的重塑。此处列举近期正在治疗的 1 例患者的资料：该患者为女性，42 岁，就诊时是扩张性心肌病，其 X 线片心胸比例是 0.70，心脏明显扩大，左心室超声检查时前后径为 70mm，经过近 1 年的治疗，心脏明显缩小，心胸比例降低到 0.50，超声示左心室射血分数(LVEF)从 30%增高到 50%，几乎是正常，这是生物学治疗以后，改变衰竭心脏的生物学性质达到的一个结果，不是像过去的治疗仅减轻症状，而是把“大心脏”变成“小心脏”。现在通过生物学治疗，可以把“大心脏”变“小心脏”，使得患者痊愈。这就是经过慢性心力衰竭治疗根本策略的改变，从而达到了