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1、1.POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历2.Biographical data: 一般项目：3.Name Age Sex Marital status Nativity Race姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族4.Occupation Date of admission Informant History职业 入院日期 病史叙述者 病史5.Chief complaint 主诉6.History of present illness 现病史Past history 既往史：7.Previous health status: well or
2、dinary bad Infectious diseases平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史8.Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation预防接种史 过敏史 无 有 临床表现9.allergen: Trauma: Surgery:过敏原 外伤史 手术史10.Review of systems: (Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of
3、diagnose and therapy)系统回顾：(有打无打阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)11.Respiratory system: 呼吸系统12.Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘13.dyspnea chest pain呼吸困难 胸痛14.cadiovascular system:循环系统15.Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope心悸 活动后气促 咯血 晕厥 16.edema of lower lim
4、bs precordial pain hypertention3 m4 G: a6 h下肢水肿 心前区疼痛 高血压Digestive system:消化系统Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting; L. N) o# e w! A$ H* W食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea 8 G1 d; G# P$ ( 腹胀 腹痛 便秘 腹泻8 t) / q7 i v# 6 Vhematemesis melena hematoc
5、hezia jaundice% c2 h V4 r7 - S皮下出血 骨痛 鼻衄 0 b* ?5 R* a# b( A“ g e* HMetabolic and endocrine system:代谢及内分泌系统Excessive appetite anorexia sweats cold intolerance 食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒“ f8 X: ! j |4 A r6 zpolydipsia tremor hands change of character obvious obesity 0 : z) L! A Y, Z# 2 fMusculoskeletal system -
6、+ / L6 H8 e8 A9 H; # G肌肉骨骼系统2 G1 W5 f1 z BFloating arthralgia arthraliga swelling of joints 游走性关节痛 关节痛 关节红肿deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle ! f7 T4 % p; e. ; n关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 Nervous system0 J8 Y( x1 f, O1 u/ t- o9 神经系统: t0 N! C / ?% w, W# b“ jDizziness headache vertigo syncope degener
7、ation of memory 头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退visual disturbance insomnia disturbance of consciousness # I4 o+ M6 U# l视力障碍 失眠 意识障碍4 V6 b- W* m2 L; y% ktremor spasm paralysis paresthesia颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 Personal history:5 X- f( t5 O) p8 H% 个人史Birthplace Occupation sexual history smoking N Y 4 % S6 l7 e; O* u; F+ g)
8、c3 B出生地 职业 冶游史 吸烟 无 有about years average pieces per day ceased for years ) z c! 2 C9 h( 0 c约 年 平均 支/日 戒烟 年* b0 V6 / t- z L% a5 Ialcohol intake N occasional frequent about years - P% x M4 u w1 S# X1 c. x嗜酒 无 偶有 经常 约为 年1 U# ( f+ i; Q7 laverage ml per day others 平均 ml/日 其他 ) h- Y4 x. U( DMarital histor
9、y:婚姻史：, 0 t( o, A, 8 g3 q+ lMarrying age companions state of health: x5 z. E8 i/ X) W5 M! ?- Q* / t结婚年龄 配偶健康状况6 d9 R1 x5 p9 d# |1 |Menorrhea and Childbearing:7 ?) X E初潮 每次持续时间 末次月经时间(age of menopause)绝经年龄. G$ 0 5 x; I+ ?“ tAmount of flow: little normal large menstrual pain: N Y 经量 少 正常 多 痛经 无 有cycle
10、: regular irregular pregnancy times natural labor/ ?1 F% D1 t8 u9 t( S7 J+ q“ s) q经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产times abortions times premature delivery times $ b0 E4 k7 B, u胎 流产 胎 早产 胎 Z _/ h. _* K8 t) w B! D1 Hstillbirths times difficult labor and its condition6 p0 y, q“ B6 z, W9 J死产 胎 难产及病情% w U9 : f) V% Fami
11、lly history (pay attention to the congenital diseases and N5 x# u% Y- F _4 ?communicable diseases and communicable dieases related to the paitent! N* F; u- 3 c! / c( T2 w家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病）3 L2 p4 s0 Z- _Father: still alive illness died cause of deaths mother: 父：健在 患病 已故 死因 母 still alive illne
12、ss died cause of death siblings: others:健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他8 + E( v2 e) e“ b4 A# Physical examination 体格检查 c/ _( P5 0 E+ F$ B5 O+ pVital signs 生命体征: | P( f“ M0 W8 JTemperature 体温4 z+ p( |/ # Y “ z, g3 D- b9 pulse 脉搏 /min 次/分 respiration 呼吸 /min 次/分 / X# + O( V. |; t0 y. q2 B.P 血压 mmHg% B2 K) S+ W8
13、 I! l( L6 XGeneral Appearance 一般状况:Development 发育: ortho-sthenic type 正常 * Z3 h- t. N: + A$ v0 _ T“ l# pnormal 无病容 acute 急性 “ T, P9 u, Z: w6 chronic 慢性病容 3 D2 9 U; p/ h! t! N) Y$ Xothers 其他; i P5 M9 L7 P; yExpression 表情: natural 自知 % A0 j: p. n8 Y/ Z$ x1 g8 L) painful 痛苦 H+ M3 K! p) q“ 0 _anxious 忧虑
14、 . w T# n, I4 O2 F3 Y* G$ Gdreadful 恐惧 ) ? P) K2 G“ k# H/ b- i9 |$ Windifferent 淡漠0 L f3 h2 ) A6 e B% n) A “ 9 k) 8 I步态 正常 不正常6 d: I5 w; K6 c8 m7 IConciousness: aware somnolence confusion stupor coma a- u( f L* g! - L e, v9 J, u神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 delirium coppperatio; well badly2 A5 R8 S L0 c谵妄 配合检查
15、合作 不合作. F; M4 * z“ I, 2 H: D+ W( YMucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted “ d o# D+ D) _, t5 M. T I% r. z皮肤粘膜 色泽 无病容 潮红 苍白 紫绀 yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution); J+ n3 c; k, q ; 7 3 LSuperficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics)“ L, R
16、“ z! P. y* p0 i# F9 m全身淋巴结肿大 无肿大 肿大（部位及特征）3 Q/ M* U k1 H! z! |6 HHead : cranium : size : normal large small deformity: G% A( c- L$ F: x% + S Znormal hyperemia edema hemrrhage正常 充血 水肿 出血 2 n u. |3 Y+ q8 e0 Ieye ball: normal proptosis depression tremor - e8 o+ # m, G% * Z, z; p“ v眼球 正常 突出 凹陷 震颤 motion dysfunction(left right)运动障碍Sclera :normal yellow cornea : normal abnormal ( left right )巩
