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1、附件 1： 发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表1 一般情况一般情况 1.1 姓名： (14 岁以下同时填写家长姓名 ) 1.2 性别： 男 女 1.3 民族： 汉族 其他 1.4 出生日期： 年 月 日(若无详细日期,填写实足年龄 岁) 1.5 职业： (1)工人 (2)农民 (3)林业 (4)采茶 (5)牧民 (6)狩猎 (7)销售/加工野生动物 (8)其他 1.6 现住址： 省 市（地、州） 县（市、区）乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌） 1.7 联系电话： 联系人： 与患者关系： 2 发病情况发病情况 2.1 发病时间： 年 月 日 2.2 就诊情况就诊次数就诊日期就诊医疗机
2、构诊断使用抗生素名称使用激素名称第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次3 临床表现临床表现 3.1 首发症状、体征： 3.2 全身症状、体征： 3.2.1 发热 有 无 最高： 3.2.2 畏寒 有 无 3.2.3 头痛 有 无 3.2.4 乏力 有 无 3.2.5 全身酸痛 有 无 3.2.6 眼结膜充血 有 无 3.2.7 皮肤瘀点或瘀斑 有 无 3.2.8 牙龈出血 有 无 3.2.9 食欲减退 轻度 厌食 无 3.2.10 恶心 有 无 3.2.11 呕吐 有 无 3.2.12 呕血 有 无 3.2.13 腹痛 有 无 3.2.14 腹胀 有 无 3.2.15 腹泻 有， 次/天 无
3、 3.2.16 大便性状 血便 黑便 水样便 其它 3.2.17 肾区疼痛 有 无 3.3 其它： 4. 临床实验室检查及用药情况临床实验室检查及用药情况 4.1 调查对象为：门诊病例 住院病例 （选择（选择跳转至跳转至 5，无需填写，无需填写 4.2 和和 4.3，待病人出院后复印其全部病历），待病人出院后复印其全部病历）4.2 血象检查序次检查日期 （年 /月/日）白细胞 （109/L）血小板（109/L）中性粒细胞计数 （109/L）淋巴细胞计数 （109/L）检测单位4.3 主要用药情况（抗生素、激素、升白药、升血小板药）用药名称剂量起始日期终止日期5 流行病学调查流行病学调查 5.1
4、 发病前两周户外活动史日期所到地点从事活动种类1频次累计停留时间（小时）暴露方式2注：1.活动种类（可重复、多选）： 采茶 割草 打猎 放牧 采伐 旅游 其它（在表中注明）2.暴露方式：草地休息 草丛、灌木丛行走 与动物接触（注明种类）其它（表中注明） 5.2 当地是否有蜱： 有 无 不知道 5.3 发病前 1 个月内是否见过蜱： 是 否 不认识 5.4 发病前两周内是否被蜱叮咬过：是 否 不知道 5.4.1 若被叮咬过，时间及次数：次数 首次被咬时间： 年 月 日 末次被咬时间： 年 月 日 5.4.2 叮咬部位(可多选)： 脚 腿 腹部 背部 颈部 其他 5.5 发病前两周内有无皮肤破损：
5、 有 无 5.6 发病前两周内是否接触过类似病人： 是 否 5.6.1 所接触病人情况姓名性别年龄现住址关系诊断接触时间 (最早最晚)接触频次接触方式联系方式注：接触方式(可多选)： 直接接触病人血液 直接接触病人分泌物、排泄物救治/护理 同处一室 其它（在表中注明） 5.7 饲养与接触动物情况动物种类数量动物身上是否有蜱附着发病前 2 周内是否与动物接触5.8 病前 1 个月内家中是否发现过老鼠？ 有 无 不知道 6. 调查小结：调查小结： 6.1 病人最后转归： 痊愈 死亡 其它 6.2 其它说明：7.标本编号：标本编号： 7.1 血清和血凝块标本： 7.1.1 急性期血清编号： ； 7.
6、1.2 血凝块编号： ； 7.1.3 恢复期血清编号： ； 8.新病毒实验室检验结果新病毒实验室检验结果 8.1 病毒分离结果：阳性 阴性 未检测/未收到标本 8.2 核酸监测结果：阳性 阴性 疑似 未检测/未收到标本 8.3 血清学检测结果ELASA间接免疫荧光法（间接免疫荧光法（IFA）IgGIgMIgGIgM急性期血清急性期血清恢复期血清恢复期血清 注：请在空格中填写：注：请在空格中填写：阳性阳性 阴性阴性 未检测未检测/未收到标本未收到标本 第一次调查人员签名： ；调查时间： 年 月 日；单位： 第二次调查人员签名： ；调查时间： 年 月 日：单位： 附件 2 标本采集、分装一览表急性
7、期血清标本恢复期血清标本病例 序号姓 名性 别年 龄急性期血液标 本采样日期急性期血液标 本采样单位血清编号分装份数（份）血清 编号分装份数 （份）采样 日期采样 单位填写单位： 填写人员： 备注：采样日期按“年.月.日”的格式填写，如 2010.6.1。附件 3： 发热伴血小板减少综合征病例采样登记表流水号流水号 发热伴血小板减少综合征病例采样登记表（上联）发热伴血小板减少综合征病例采样登记表（上联）1.姓名： (14 岁以下同时填写家长姓名 )； 2.性别： 男 女； 3.年龄： 岁； 4. 血标本采集：是，采集量 ml 否；采样单位： ；采样日期： 年 月 日流水号流水号 发热伴血小板减少综合征病例采样登记表（下联）发热伴血小板减少综合征病例采样登记表（下联）1.姓名： (14 岁以下同时填写家长姓名 )； 2.性别： 男 女； 3.年龄： 岁； 4.血标本采集：是，采集量 ml 否；采样单位： ；采样日期： 年 月 日（每位采样对象需同时填写上下两联，上联留存在医疗机构，下联由疾控中心取回）
