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1、患者跌倒的应急预案及处理流程病人跌倒常见因素与防范【病人跌倒因素】（一） 与疾病有关的因素1 视力衰退或受损（白内障、青光眼等）2心血管系统（体位性低血压、晕厥、心律不齐）3下肢功能不良（肌肉无力、周围神经性疾病）4步行及平行不良（小脑病变等）5排泄系统失常（夜尿症、二便失禁、腹泻）6精神、意识状况失常（严重头晕、乏力、感觉迟钝、意识障碍、幻觉、定向障碍）7药物因素（利尿剂、泻药、镇静、催眠药、抗精神病药、麻醉剂等）8其他（禁食、失血、婴儿及其他有跌到危险者）（二）物理、环境因素1光线不合适（太暗、太亮）2地面障碍（地面有障碍物、地面潮湿、地面不平）3厕所/浴室地面湿滑、缺乏扶手4坐椅太高、太
2、低【防范预案】1评估病人的认知、感觉和活动能力。2根据患者情况，采取相应的防范措施，并对患者、家属或陪护人员进行安全告之和健康指导和有关注意事项，加以防范。3协助搀扶上厕所，提供移动帮助。4地面：物品不阻塞过道，走廊不堆放物品，保持通畅无障碍；地面保持完好，损坏应及时修补，地面保持干燥，拖地时不可过湿并放防滑标识。5卫生间、盥洗室地面保持干燥。备干拖把，随时拖干地面。6坐椅高低合适无损坏。诊所各处照明正常，照明灯坏及时修理。【应急预案】跌倒处理程序跌倒处理程序：病人发生跌倒意外后 立即将病人送回病床上，测量血压、脉搏、呼吸， 密切观察病情变化立即报告医生、护士长检查病人有无外伤、骨折，发生意外
3、后的精神状态 等及时正确处理及执行医嘱安慰病人，加强陪护 分析和去除发生跌倒相关因素在护理报告中记录事件经过，认真交班向病人家属告之事情发生及处理经过书面报告上级部门坠床与跌倒报告制度及防范措施坠床与跌倒报告制度及防范措施（一）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。（二）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动 作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。（三）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有 需要可以让护士帮助。（四）对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患 者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成
4、一过性脑供血不足， 引起晕厥等症状，易于发生危险。（五）教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医 护人员，给予必要的处理措施。（六）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅 速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、 韧带损伤等情况。（七）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时 上报护士长。（八）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化， 及时向医生汇报。（九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。【处理程序】做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况 判断病情采取急救措施加强巡视
5、严密观察病情变化准确记录做好交 接班【上报程序】发生坠床/跌倒时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情 采取急救措施上报护士长护士长根据情况逐级上报1.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，使用信号灯告诉医护职员， 给夺必要的从事办法。2.共同大夫对患者进行查抄，依照伤情采取必要的抢救办法，并实时上报护士 长。3.增强巡视至病情稳定。巡视外缜密观察病情变迁，发现病情变迁，实时向 大夫报告叨教。压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度1 1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综
6、合分析，预测压疮风对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每此后每 4 4 8 8 h h 评估评估 1 1 次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第护理的患者应在入院时进行评估，此后第 1 1 个月内每周评估个月内每周评估 1 1 次，次，之后每月评估之后每月评估 1 1 次；当患者病情发生变化时随时评估次；当患者病情发生变化时随时评估2 2、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现
7、有压疮危险的病人，、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施1 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施；、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施；2 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括
8、体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点预防。重点预防。3 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。防效果的
9、跟踪。（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施1 1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。2 2、压疮会诊制度的建立与落实、压疮会诊制度的建立与落实造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预
10、防和时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。见。不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织发生院内压疮时伤口小组组织 2 2 人以上的会诊，对其压疮发生进行人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。3 3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念
11、处理伤口；根据伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。4 4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。5 5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合、正确分
12、析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。压疮管理制度压疮管理制度第一节第一节 压疮的评估制度压疮的评估制度一一 、定义、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口” 。二、好发部位二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部
13、及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、高危人群三、高危人群易发生压疮的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；意识不清和服用镇静剂患者；瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；大小便失禁患者；因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。四、危险因素四、危险因素易发生压疮的危险因素包括：活动受限；体温升高；意识状态改变或感觉障碍；应用矫形器械；营养不良或水代谢紊
14、乱；药物影响；皮肤受潮湿刺激；全身缺氧。 五、压疮分期五、压疮分期1、淤血红润期（I 期）为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。2、炎性浸润期（II 期）红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3、浅度溃疡期（III 期）表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。4、坏死溃疡期为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩
15、展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。六、压疮伤口评估六、压疮伤口评估评估内容：1、伤口大小：（长宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。
16、第二节第二节 压疮的预防制度压疮的预防制度用压疮评估表对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：1、保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者 Q2h 翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高30，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。3、促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。4、改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。5、健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。第三节第三节
