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1、一、单纯性酸碱平衡紊乱表 8-5 酸碱紊乱分类及参数最初改变代偿性响应预期代偿代谢性酸中毒cHCO3-PCO2PCO2 = 1.5(cHCO3-)+82cHCO3-1mmol/L，PCO211.3mmHgpH 的后两位数=PCO2(如 PCO2=28，pH=7.28)cHCO3-+15=pH 的后两位数(cHCO3-=15，pH=7.30) 碱中毒cHCO3-PCO2cHCO3-10mmol/L，PCO26mmHgcHCO3-+15=pH 的后两位数(cHCO3-=35，pH=7.50)呼吸性酸中毒 急性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-1mmol/L 慢性PCO2cHCO
2、3-PCO210mmHg，cHCO3-3.5mmol/L 碱中毒 急性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-2mmol/L 慢性PCO2cHCO3-PCO210mmHg，cHCO3-5mmol/L单一酸中毒应有以下三种机制之一：附加酸增加；酸排泌减少；碱的丢失增加；单一碱中毒应有以下机制之一：附加碱增加；碱排泌减少；酸丢失增加。表表 5-25-2 成人血气分析参数值及临床意义成人血气分析参数值及临床意义指标 参考值 临床意义 酸碱度（pH） 7.35-7.45（A）*7.33-7.43（V）* 7.35 酸中毒，7.45 碱中毒，在 7.35-7.45 之间，机体可能是正常或代
3、偿型酸碱中毒 二氧化碳分压（pappen-heimer CO2，PCO2） 4.66-6.0kPa（A）5.05-6.65kPa（V） 反映肺泡 PCO2值，PCO2增高示肺通气不足（原发或继发），CO2潴留；PCO2降低示肺通气过度（原发或继发），CO2排出过多 氧分压（pappenheimerO2，PO2）血红蛋白（hemoglobin 9.98-13.30kPa （A）3.99-6.65kPa（V）120-160g/L（男） 判断缺氧程度及呼吸功能，7.3kPa 示呼吸功能衰竭与氧含量、氧容量有密切关系的一项参数，Hb Hb 110-150g/L（女） 降低携 O2减少，缓冲酸碱能力降低
4、，氧含量也降低，参与 BE、SB 及 SatO2的运算 P50 3.19-3.72kPa （A） P50增高，氧解离曲线右移，Hb 与 O2亲和力降低；P50降低，氧解离曲线左移，Hb 与 O2亲和力增高 标准碳酸氢盐（standardbicarbonate，SB）实际碳酸氢盐（actualbicarbonate，AB） 22.0-27.0mmol/L22.0-27.0mmol/L（ABSB） 表示血液 HCO3-的储备量，SB 增高示代谢性碱中毒；SB 降低为代谢性酸中毒血液实测HCO3-量，ABSB 为呼吸性酸中毒，ABSB为呼吸性碱中毒，AB 增高和 SB 增高为代偿型碱中毒；AB 降低
5、和 SB 降低为代偿型酸中毒 缓冲碱（buffer base，BB Bbb 45-54mmol/L（全血）BBP 41-43mmol/L（血浆） BB 降低为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒，BB 增高为代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒，BB 降低而 AB 正常则提示 Hb 或血浆蛋白含量降低； 碱剩余（碱超）（base xce-ss，BE） 3-3mmol/L BE 为正值，表示 BB 增高，为代谢性碱中毒；BE 为负值，表示 BB 降低，为代谢性酸中毒或呼吸性酸碱中毒，因代偿关系，BE 也可能升高或降低 总 CO2（total CO2，TCO2） 23-27mmol/L（A）24-28mmol/L（V
6、） 与代谢因素及呼吸因素有关，主要说明代谢因素影响酸碱平衡，因 TCO2的 95%为HCO3-量 阴离子隙（anion gap，AG） AGNa+K+Cl-为184mmol/L（V）AGNa+Cl-HCO3-为 124mmol/L（V） AG 增高是代谢性酸中毒 AG 正常的酸中毒可见于高 Cl 性代谢性酸中毒 氧含量（oxygen content，O2 Cont） 7.6-10.3mmol/L（A） 判断缺氧程度和呼吸功能的指标 氧和度（O2 saturation，O2 95%-98%（A） 判断 Hb 与氧亲和力的指标；H+，2，3-DPG， Sat 60%85%（V） PCO2和 PO2
7、均影响 O2 Sat 值 *：（A）为动脉，（V）为静脉（一）代谢性酸中毒代谢性酸中毒（原发性 cHCO3-缺乏）时很容易检测出血浆 cHCO3-的降低或负的细胞外液碱剩余(ECF-BE)，原因包括：1有机酸产生超过排出速度（如糖尿病酮症酸中毒时乙酰乙酸和 -羟丁酸，乳酸酸中毒的乳酸）。2酸（H+）排泌减少，如肾衰、肾小管酸中毒，因酸堆积消耗 cHCO3-。3cHCO3-过多丢失，因肾排泌增加（减少肾小管重吸收）或十二指肠液过多丢失（腹泻），这种血浆 cHCO3-的降低会伴随阴离子（CL-）的升高或钠的降低。当这些情况存在时，cHCO3-/cdCO2 比例因 cHCO3-的减少而降低，其结果是
8、下降的 pH 刺激呼吸代偿机制，使呼吸加强，降低 PCO2 从而使 pH 升高。实验室检查：cHCO3-浓度可用来估计 pH 和 PCO2，估计 pH 时，测得 cHCO3-浓度加上 15 得到 pH 值的小数点后估计值，如一病人测得 cHCO3-为 10mmol/L(10+15=25)即可估计 pH 为 7.25。估计PCO2（mmHg）以下列公式：PCO2 2=1.5（cHCO3-）+8PCO2=232该公式的临床含义是给出的 PCO2 值与代谢性酸中毒程度相适应或者应考虑混合性酸碱紊乱。另一常用于代偿的估计是 PCO2 值等于 pH 的后两位数。如果一个呼吸性酸中毒叠加到已有的代谢性酸中
9、毒上，该 PCO2 值将高于这些估计值。（二）代谢性碱中毒代谢性碱中毒（原发性 cHCO3-过剩）可由剩余碱增加或酸性液体丢失而发生，原发性 cHCO3-过剩，cHCO3-/cdCO2 比值20/1。病人将以换气不足使 PCO2 升高，pH 由此又逐渐恢复正常。实验室检查：血浆 cHCO3-、cdCO2、PCO2 和总 CO2 均增高，cHCO3-/cdCO220。（三）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒因肺部排 CO2 减少，PCO2 增高（高碳酸血症）以及原发性 cdCO2 过剩（CO2 吸入）而引起。实验室检查：血浆 cdCO2、PCO2、cHCO3-以及 ctCO2 均增加。因 ctCO2 增加
10、，cHCO3-/cdCO2 降低，pH 下降。（四）呼吸性碱中毒PCO2 降低（低碳酸血症）及原发性 cdCO2 缺乏是由于增加了呼吸速度和深度而引起。因此，呼吸性碱中毒根本原因是过多的酸通过呼吸通道排除。实验室检查：cdCO2、PCO2、cHCO3-以及总 CO2 都降低，cHCO3-/cdCO2 增加，pH 升高超过 7.60，更大的升高通常含有混合性碱中毒。二、混合性酸碱平衡紊乱两种或三种单纯性酸碱平衡紊乱同时存在时，称为混合性酸碱平衡紊乱。最为常见的是呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒等三、酸碱平衡紊乱
11、的判断对于酸碱平衡紊乱的实验室诊断，主要依赖于血气分析检测的系列指标。除测定指标pH、PCO2、PO2 外，还有计算指标 12-16 项之多。根据这些指标，结合病人临床症状，对其酸碱中毒的类型，代偿程度以及治疗经过的观察，可以得到有价值的诊断。（一）酸碱平衡紊乱的一般判断当 pH、PCO2、cHCO3-以及 A.G 值均在参考值范围内时，可认为机体尚无酸碱平衡紊乱发生。1一般判断 下列有关数据是诊断酸碱紊乱的依据之一。PCO25.99kPa，应考虑呼吸性酸中毒；cHCO3-27mmol/L，应考虑代谢性碱中毒；A.G 16mmol/L，应考虑代谢性酸中毒。其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱
12、平衡紊乱。2评价 若临床症状不明显而 pH 异常，则可从 PCO2（mmHg）与 cHCO3-(mmol/L)变化程度进行区别，其方法如下：pH1000，应考虑呼吸性酸中毒（因 PCO2及 cHCO3-）。pH7.4，cHCO3-PCO27.4，cHCO3-PCO21000，应考虑代谢性碱中毒（因 PCO2及 cHCO3-）。以上一般评估可分四种单纯性酸碱平衡紊乱，但极为粗糙，只能作为初步参考。为避免对临床上存在的大量混合型酸碱平衡紊乱的漏判或错判，必须紧密结合临床症状，完整的病史，治疗情况，充分考虑机体的代偿能力，引入“真实 cHCO3-”等概念对病人血液酸碱平衡紊乱作出较为客观全面的评价。
13、（二）血液酸碱平衡紊乱综合判断此法结合病史，血气及电解质测定，应用正常人群参考范围，通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式以及电中和原理进行综合分析。（三）临床实例判断实例：例 1一病人胆道感染输用 NaHCO3 后，血气分析结果：pH7.47，PCO26.65kPa(50mmHg)，cHCO3-37mmol/L。由 pH7.4，cHCO3-PCO218501000，先判为原发性代谢性碱中毒。代偿计算：PCO240（3724）0.9546.756.7mmHg。因测得 PCO2 为 50 mmHg 在该范围内，故 PCO2 的升高为正常代偿。结论：代谢性碱中毒例 1一病人胆道感染输用 NaHCO3 后，血
14、气分析结果：pH7.36，PCO254.8mmHg，cHCO3-31mmol/L。由 pH1000，故有呼吸性酸中毒。根据呼吸性酸中毒代偿计算：急性时：cHCO3-24（54.840）0.071.523.526.5mmol/L。慢性时：cHCO3-24（54.840）0.4326.932.9mmol/L。此表示有代谢性碱中毒存在的可能。但根据病史应先有代谢性碱中毒。再根据代谢性碱中毒代偿计算：PCO240（3124）0.9541.351.3mmHg。因测得 PCO2 为 54.8 mmHg 高于该范围上限，表示有呼吸性酸中毒存在。结论：代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒例 3某出血性休克病人，血气分析
15、结果：pH7.16，PCO250mmHg，cHCO3-18mmol/L。由 pH7.4，cHCO3-PCO29001000，故有代谢性酸中毒。根据代谢性酸中毒代偿计算：PCO240（2418）1.2230.834.8mmHg。显然测得 PCO2 高于该范围上限，表示呼吸性酸中毒存在。结论：代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒例 4一肾移植术后病人，血气分析结果：pH7.24，PCO237mmHg，cHCO3-16mmol/L。由 pH7.4，cHCO3-PCO25921000，故有代谢性酸中毒。代偿计算：PCO240（2416）1.2228.432.4mmHg。测得 PCO2 高于该范围上限，表示呼吸性
16、酸中毒存在。结论：代谢性酸中毒伴呼吸性酸中毒。例 5一病人慢性肺部感染，血气及电解质分析结果：pH7.34，PCO258.5mmHg，cHCO3-31.6mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-84mmol/L。因A.G1388431.622.416mmol/L，故有代谢性酸中毒存在。又因 pH7.4，cHCO3-PCO21848.61000，故有呼吸性酸中毒。再据真实 cHCO3-31.6(22.412)42，及由呼吸性酸中毒慢性代偿计算：cHCO3-24（58.540）0.4328.434.4mmol/L，证实合并有代谢性碱中毒。结论：呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒（三）血液酸碱图的应用酸碱数据的评价常
