江苏现场安全文明施工措施费申请表

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1、现场安全文明施工措施费申请表现场安全文明施工措施费申请表工程名称 连云港花果山大酒店-贵宾楼及设备用房工程地点西侧紧邻花果山大道,北侧广电影视中心及香溢广苑住宅小区,南侧为 财经学校,东侧为工贸学校工程类别(请在相应类别前的内打钩)建筑工程(土建工程)构件吊装桩基工程机械施工大型土石方工程单独装饰工程安装工程古建工程园林绿化工程市政工程工程合同价 (万 元)5000建 筑 面 积 (平 方 米)21600开 工 日 期2012 年 10 月 01 日计划竣工日期2013 年 03 月 31 日建 设 单 位江苏润科地产开发有 限公司项 目 负 责 人 及 联 系 电 话朱 强 18651716

2、660监 理 单 位江苏省华厦工程项目 管理有限公司项 目 总 监 及 联 系 电 话刘玉海 15005180978施 工 单 位江苏万象建工集团有 限公司项 目 经 理 及 联 系 电 话孙 朕 13905138709申 请根据江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法规定,现申请对现 场进行考评。 施工单位(盖章) 年 月 日监 理 单 位 意 见盖章 年 月 日建 设 单 位 意 见盖章 年 月 日现场安全文明施工措施费测定表现场安全文明施工措施费测定表考评时间: 年 月 日现场考评 最终得分考评单位考评人考评得分平均得分重新考评时间: 年 月 日考评单位考评人考评得分平均得分好(100%)较好(95%)市安监站 综合评价一般(90%)差(85%)被区级(含区级)以上建设行政主管部门 或有关部门通报批评发生重大质量、安全及设备事故现场考评 情况及 考评费率规 定 费 率 ( % )实得费率 ( % )基本费费率 ( % )奖励费费率 ( % )总费率 ( % )安监站 意 见盖 章 年 月 日造价处 意 见盖 章 年 月 日连云港市建设工程连云港市建设工程现场安全文明施工措施费现场安全文明施工措施费申申请请表表

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