脑卒中的规范化治疗

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1、一三大原则一三大原则 1.控制颅内高压 2.管理血压 3.防治并发症 （一）（一） 控制颅内高压控制颅内高压A 为什麽要控制颅内高压为什麽要控制颅内高压 脑卒中是一种起病急，进展快，致残及致死率高的疾病，因此在急性期迅速控制病情对于 挽救患者的生命和减轻神经功能障碍是非常重要的。而颅内高压是脑卒中患者最常见的症 状之一，也是导致患者死亡最常见的原因之一，所以颅内高压的控制好坏与否对于患者的 预后是至关重要的。对于脑梗死而言应根据其急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水， 主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。而颅内压升高是脑 出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗

2、脑出血的首要任务。一般来说对于各种 脑出血均应适当的使用脱水治疗来控制颅内高压。 B 如何控制颅内高压：如何控制颅内高压： 1 一般处理 卧床，避免头颈部过度扭曲。头位的高度以 30 度为宜。 避免引起 ICP 增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便 秘等。 有条件情况下给予亚低温治疗。 2 脱水治疗:必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量. 甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的 4 倍，用药后血浆渗透压明显增高， 使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约 8g 甘露醇带出 100ml 水分。一般用 药后 10 分钟开始利尿，23

3、 小时作用达高峰，维持 46 小时，有反跳现象，甘露醇的半 衰期为 6 小时，一般最大剂量为 6 小时一次。可用 20甘露醇 125250ml 快速静脉滴注， 在 30 分钟内滴完，约 80160 滴/分钟，68 小时 1 次，一般情况应用 57 天为宜。颅内 压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长. 速尿：一般用 2040mg 静注，68 小时 1 次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反 应。 甘油果糖：也是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的 7 倍，起作用的时间较慢， 约 30 分钟，但持续时间较长（612 小时） 。可用 250500ml 静脉滴注，每日 1

4、2 次， 脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。 皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性 溃疡，故多不 主张使用。 白蛋白（10-20g，每日 1-2 次） ，可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使用。 注意事项：注意事项： 在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭， 应记出入量，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速尿易致水电解质 紊乱特别是低血钾，均应高度重视。 颅内高压外科治疗 a 对于大脑半球的大面积脑梗死，可施行开颅减压术和（或）部分脑组织切除术 b 较大的小脑梗死或小脑

5、出血，尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的，可行后 颅窝开颅减压或（和）直接切除部分小脑梗死，以解除脑干压迫 c 中至大量脑出血，病情严重可以考虑外科手术或微创血肿清除术治疗 d 伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流（二） 、管理血压：、管理血压：A 脑血管病引起血压升高的原因：脑血管病引起血压升高的原因：a 颅内压高反射性引起血压升高：在人体中脑组织是耗氧量最高的器官，而颅内压力是 与脑血流量成反比的，当脑血管病出现颅内高压时，脑血流量会 下降，为了维持脑组织的血流量，血压也会随之升高。b 疼痛，烦躁不安引起：当患者因颅内高压而出现头痛或烦躁时，大脑皮层兴奋，抑制 平衡失调以

6、至不能正常行使调节和控制皮层下中枢活动的功能，交感神经活动增强，从而 使小动脉收缩，血压升高。c 原有高血压病：患有脑血管病的患者多数都有高血压既往史，在发生脑血管病后，由 于各种应激反应，可以使血压在原来的基础上更高。 B 脑血管病合并高血压的处理原则有：脑血管病合并高血压的处理原则有： a 积极平稳控制过高的血压。 b 防止降血压过低、过快。 c 严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。 d 降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑 缺血。 e 降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同， 以及合并其他不同的疾病等。 f

7、 维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。 g 在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。 C 如何降血压：如何降血压： 血压控制的具体方法和维持水平依不同类型的脑血管病而有所不同，具体如下： 1 TIA 此类患者的血压一般不会过高，因此，多不需进行降血压治疗。但在 TIA 完全控制后，应 积极治疗原有的高血压病，最好使血压缓慢降至正常水平，如血压降至正常水平时即不能 耐受，则应降至可耐受的最低水平。 2 脑梗死 :不同情况的脑梗死，其高血压的处理不同。早期脑梗死：许多脑梗死患者在发病早期，其血压均有不高程度的升高，脑梗死早期 的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体

8、情况和基础血压来定。如收缩压在 185210mmHg 或舒张压在 115120mmHg 之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观 察血压变化；如果220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤 其防止血压降得过低。 出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大片脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血脑梗死，应使 收缩压180mmHg 或舒张压105mmHg。 溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压180mmHg 或舒张压105mmHg，则应及 时降血压治疗，以防止发生继发性出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，其能随时、迅速、 平稳地降低血压至所需水平，具体用法为 13g/kg/min。可用

9、利息定（压宁定） 、卡维地 洛、硝酸甘油等。 脑梗死恢复期：脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，使血压缓慢平稳 下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死复发。 3 脑出血 :脑出血时根据血压增高的程度，进行不同的处理。 收缩压200 或舒张压110mmHg 以上者，在脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗，使 血压降至略高于发病前的水平或在 180/105mmHg 左右为佳。 收缩压在 170200mmHg 或舒张压 100110mmHg，不急于降血压，可通过脱水降低颅内压使血压降低，并严密观察血压变化。如血压继续升高，则按前者处理。 收缩压125mmHg

10、 或收缩压180mmHg， 可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可 选用钙离子通道阻滞剂、 受体阻滞剂或 ACEI 类等。 （3） 、抗纤溶药物：为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用抗纤维蛋白溶解 剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成。常用 6-氨基己酸（EACA） ，初次剂量 46g 溶于 100ml NS 或者 5%GS 中静滴（1530 分钟）后维持静滴 1g/h，1224g/d，使用 23 周或 到手术前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨甲环酸） 。抗纤治疗可以降低再出 血的发生率，但同时也增加 CVS 和脑梗死的发生率，建议与钙离

11、子通道阻滞剂同时使用。 C:防治脑动脉痉挛及脑缺血防治脑动脉痉挛及脑缺血 （1） 、维持正常血压和血容量：血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者， 首先应去除诱因如减或停脱水和降压药物；予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必 要时使用升压药物如多巴胺静滴。 （2） 、早期使用尼莫地平：常用剂量 1020mg/d，静脉滴注 1mg/h，共 1014 天，注意 其低血压的副作用。 （3） 、腰穿放 CSF 或 CSF 置换术：多年来即有人应用此等方法，但缺乏多中心、随机、 对照研究。在早期（起病后 13 天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症 状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺

12、激征的患者，可考虑酌情选用，适当放 CSF 或 CSF 置 换治疗。注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险。 D 防治脑积水防治脑积水 （1） 、药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF 分泌，酌情选用甘露醇、速尿等。 2. 外科手术治疗外科手术治疗 （1） 对于动脉瘤 SAH 可进行外科手术： 动脉瘤性 SAH，Hunt 和 Hess 分级级时， 多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。 （2） 、脑室穿刺 CSF 外引流术预防脑积水：CSF 外引流术适用于 SAH 后脑室积血扩张或 形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者；或患者年老

13、、 心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺外引流术可以降低 颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，可使 50%80%的患 者临床症状改善，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF 外引流术可与 CSF 置换术联合应用。 （3） 、CSF 分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室 CSF 外引 流效果不佳，CT 或 MRI 见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以 防加重脑损害。 （4）病变血管的处理 、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应 用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫

14、地平预防血管痉挛，行 DSA 检查确定动 脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅内动静脉畸形 （AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。 、外科手术：需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床情况的分级等以 决定手术时机。动脉瘤性 SAH 倾向于早期手术（3 天内）夹闭动脉瘤；一般 Hunt 和 Hess 分级 级时多主张早期手术。、级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术 （1014 天） 。对 AVM 反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选 显微手术切除。 、立体定向放射治疗（-刀治疗）：主要用于小型 AVM 以及栓塞或手

15、术治疗后残余病 灶的治疗。 3 并发症并发症 主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。 再出血:以 511 天为高峰，81%发生在 1 月内，颅内动脉瘤初次出血后的 24 小时内再 出血率最高，约为 4.1%，至第 14 天时累计为 19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转 的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现 等； 血管痉挛:通常发生在出血后第 12 周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和 意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅 CT 检查无再出血表现； 急性非交通性脑积水:指 SAH 后 1 周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机 制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复 查头颅 CT 可以诊断； 正常颅压脑积水:出现于 SAH 的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。