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1、卢氏县第二人民医卢氏县第二人民医 院院住住 院院 记记 录录姓名 胡代莲 科别 外科 病房 302 病床号 05 住院号 20121911 姓名：胡代莲 籍贯：河南省三门峡市性别：女 地址：卢氏县城关镇解放路四街坊年龄：54岁 工作单位：无婚姻：已婚 入院日期：2012.12.03 15:20民族：汉族 采集日期：2012.12.03 15:25职业：无 病史陈述者：患者本人 可靠度：可靠 过敏史：未发现 记录日期：2012.12.03 主诉：发现右侧腘窝肿块一年余。 现病史：患者一年余前无意间发现右侧腘窝有一约栗子大小肿块，表面光滑，无触压疼。无发热、跛行等不适，未作诊治。肿块渐增大至核桃大
2、小，活动后感右腘窝疼痛不适，三个月前求治于三门峡市中心医院查 MRI 示：1.右膝关节内侧半月板后角损伤；2.右侧腘窝囊肿。未作进一步诊治。因影响日常生活现来我院求治，经门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 平素体健，3 年前体检时发现“颈椎病” 。否认“肝炎、肺结核”等传染病史，10余年前有右膝外伤脱位史（曾脱位 3 次）。25 年前在城关镇医院行“节育术”。否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会人群进行。 个人史: 出生于原籍，否认疫水、疫区接触及生活史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。 月经史
3、：13-40 岁，无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚，育有 3 个女儿，配偶体健，女儿均体健，家庭和睦。 家族史:父亲因结肠癌已故、母亲因胃癌已故，2 弟 2 妹均体健。否认家族中有类似病史者，否认家族中有显性遗传病史。 体 格 检 查 T：36.9 P：76 次/分 R：18 次/分 BP: 130/70mmHg 第 1 页卢氏县第二人民医院卢氏县第二人民医院病病 历历 记记 录录单单姓名 胡代莲 科别 外科 床号 302-05 住院号 20121911 发育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、蜘蛛痣，浅表未触及肿大淋巴结。头颅外形正常
4、，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率 76 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍膨隆，
5、未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未触及肿大，双肾区无叩击疼，腹叩移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分。肛门及外生殖器无异常。脊柱呈正常生理弯曲，右侧腘窝可触及一约 3.0cmx2.0cm 肿块，质稍硬，表面光滑，不能活动，无触压疼。右侧外踝处可触及一约 3.0cmx3.0cm 肿块，质软，表面光滑，活动度好。足背动脉波动良好。右下肢稍肿胀。余肢体无畸形，各关节活动正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 检 查脊柱呈正常生理弯曲，右侧腘窝可触及一约 3.0cmx2.0cm 肿块，质稍硬，表面光滑，不能活动，无触压疼。右侧外踝处可
6、触及一约 3.0cmx3.0cm 肿块，质软，表面光滑，活动度好。足背动脉波动良好。右下肢稍肿胀。余肢体无畸形，各关节活动正常。辅 助 检 查 血常规：WBC:RBC:HB:PLT:尿常规：第 2 页卢氏县第二人民医院卢氏县第二人民医院病病 历历 记记 录录单单姓名 胡代莲 科别 外科 床号 302-05 住院号 20121911 空腹血糖：心电图示：彩超示：右侧腘窝皮下脂肪层可见范围 20mmx10mm 的实行低回声团，边界欠清，内回声均匀，CDFI:内未见明显血流信号。X 片示：胸廓发育对称，气管纵隔居中，肺门结构清晰，无增大，纵隔不宽，双肺野清晰，肺纹理走行自然，心影外形大小基本正常，膈
7、面光整，肋膈角清晰锐利;颈椎生理曲度变直，5-6椎间隙变窄，诸椎体边缘可见骨性突起，颈 5-6 纤维环钙化，部分钩突关节间隙变窄，项韧带可见钙化影。 初步诊断：1.右侧腘窝囊肿；2.右膝关节内侧半月板后角损伤；3.颈椎病。 住院医师：科主任： 第 3 页卢氏县第二人民医院病 历 记 录单姓名 胡代莲 科别 外科 床号 302-5 住院号 20121911 2012.12.03 15：40 首次病程记录首次病程记录 患者，胡代莲，女，54 岁，以“发现右侧腘窝肿块一年余。 ”为主诉入院。一.病例特点：患者一年余前无意间发现右侧腘窝有一约栗子大小肿块，表面光滑，无触压疼。无发热、跛行等不适，未作诊
8、治。肿块渐增大至核桃大小，活动后感右腘窝疼痛不适，三个月前求治于三门峡市中心医院查 MRI 示：1.右膝关节内侧半月板后角损伤；2.右侧腘窝囊肿。未作进一步诊治。因影响日常生活现来我院求治，经门诊以“右侧腘窝囊肿”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常。既往史: 平素体健，3 年前体检时发现“颈椎病” 。否认“肝炎、肺结核”等传染病史，10 余年前有右膝外伤脱位史（曾脱位 3 次）。25 年前在城关镇医院行“节育术”。否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会人群进行。入院查体：T:36.9 P:76次/分 R:18 次/分 Bp:130/70mmHg，神志清，精神
9、可，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，浅表未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，乳突及副鼻窦无压疼。颈软，气管居中。胸廓无畸形，双肺触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动正常，心浊音界正常，心率 76 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未触及肿大，双肾区无叩击疼，腹叩移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分。脊柱呈正常生理弯曲，右侧腘窝可触及一约 3.0cmx2.0cm 肿块，质稍硬，表面
10、光滑，不能活动，无触压疼。右侧外踝处可触及一约3.0cmx3.0cm 肿块，质软，表面光滑，活动度好。足背动脉波动良好。右下肢稍肿胀。余肢体无畸形，各关节活动正常。辅助检查:彩超示：右侧腘窝皮下实性低回声团。余暂缺。二.拟诊讨论：初步诊断：1.右侧腘窝囊肿；2. 右膝关节内侧半月板后角损伤；3.颈椎病。诊断依据：1.病史；2.专科检查；3.彩超。鉴别诊断：三.诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.积极术前准备；3.择期手术；4.抗炎预防感染；5.支持、对症治疗。 第 1 页 卢氏县第二人民医院卢氏县第二人民医院出出 院院 记记 录录姓名 * 性别 男 年龄 45 岁 病区病床 4-48 住院号
11、30444住院 2005 年 12 月 04 日 出院 2005 年 12 月 18 日 住院 14 天 手术 / 年 / 月 / 日 病理号 / X 片号 /入院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 出院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足2.高脂血症 2.高甘油三酯血症3.空腹血糖受损? 3.空腹血糖受损 4.度房室传导阻滞5.上呼吸道感染住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）患者*，男，45 岁，以“反复头晕半年，加剧一周。”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、言语含糊，曾就诊我院门诊，查 TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯：5.16mmol/L，诊断为“脑动脉椎基动脉供血
