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1、知情同意书知情同意书-肠系膜上动脉切开取栓术肠系膜上动脉切开取栓术患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。肠系膜上动脉硬化闭塞症是肠系膜上动脉的慢性闭塞，导致肠道慢性缺血。肠系膜 上动脉栓塞是指肠系膜上动脉急性闭塞，导致急性肠缺血。病情发展可能导致肠道缺血 症状，严重导致肠坏死，腹膜炎，严重者感染败血症，生命危险。手术可以改善动脉血供，挽救缺血内脏肠管，防治病变发展，对已坏死肠管不可挽 回需予以切除，具体疗效根据病变特点及程度而定。手术潜在风险和对策手术潜在风险和对策医生告知我如下肠系膜上动脉切开取栓可能发生
2、的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1)围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等） ，生命危险； 2)术中根据具体情况可能改变术式，可能行人工血管或自体大隐静脉搭桥术，病 变广泛或陈旧血栓可能无法疏通血管，无法重建血运； 3)术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险； 4)术
3、中损伤周围脏器，如肝胆系统损伤、胃肠道损伤、脾及肾损伤等；损伤周围 神经，导致暂时或永久相应功能障碍； 5)术中探查发现肠管坏死，需行肠切除吻合术，必要时临时造瘘术，遗留胃肠道 功能障碍，或因肠管切除后导致短肠综合征，严重者胃肠外营养长期支持等； 6)术中、术后酸性代谢产物回入循环，导致心律失常、心跳骤停、肾功能衰竭等 并发症，严重者透析治疗，起搏器植入，生命危险； 7)术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染，腹腔感染等，严重者败血 症，生命危险；如人工血管感染需手术取出； 8)术后切口脂肪液化、感染，皮缘坏死，切口愈合不良，切口裂开，长期换药或 清创等治疗； 9)术后吻合口出血，伤口出
4、血，腹腔或腹膜后出血，严重者二次手术止血，严重 者休克甚至生命危险；吻合口漏，假性动脉瘤，必要时需手术治疗； 10) 术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓， 也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞； 11) 术后自身动脉病变继续发展，血栓残留，吻合口内膜增生，血栓形成等；如自 体大隐静脉或人工血管搭桥术，术后近远期血栓形成、内膜增生等，导致肠系 膜上动脉复发动脉狭窄或闭塞，肠道缺血症状复发，严重者进一步场坏死、肠 漏； 12) 术后缺血再灌注损伤，肠管坏死，需再次手术；13) 术后缺血症状改善不明显，或出现缺血后遗症，如肠管坏死、肠道功能障碍， 可能需再次手术治疗取栓，
5、或行肠切除术； 14) 术后肠粘连，肠梗阻，人工血管搭桥后人工血管肠瘘，必要时需手术治疗； 15) 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等） ， 凝血功能障碍、DIC，可能导致死亡； 16) 其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医
6、生会采取积极应对措施。患者知情选择患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
