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1、1外科学总论外科学总论 第一节第一节 概论概论 腹部损伤的分类 根据皮肤有无破裂：A 开放性 腹膜破裂否：非穿透伤穿透伤 有无出口： 贯通伤盲管伤 B 闭合性 根据致伤源的性质 锐器伤-开放性钝器伤-闭合性 治疗性 医源性损伤，侵入性操作所致 （1）开放性腹部损伤：一般为锐器所致，有明显的伤道，伤性清楚，诊断容易明确，处理容 易及时，治疗效果及予后较好。 （2）闭合性腹部损伤：一般为钝器所致，体表无伤痕，往往有内脏损伤，容易漏诊 一、病因 1、暴力（直接、间接）：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。 2、常见内脏损伤顺序依次是：脾、脾，肾，肝，胃，结肠。胰，十二指肠，膈，直肠等由于解剖位置较深
2、，故损伤机率较 低。 3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的解剖、病理、功能状态有关。 二、临床表现 单纯腹壁损伤：症状、体征轻，压痛局限 范围不会扩大，没有胃肠道症状。 腹内脏器挫伤：症状、体征轻，B 超诊断 腹内实质性脏器损伤：（1）内出血为主，可出现失血性休克 （2）血性腹膜炎：压痛、ST 征都较轻。 腹内空腔脏器损伤：（1）弥漫性腹膜炎(peritonitis)为主， （2）消化道症状 （3）全身中毒症状：可出现感染性休克。 腹内混合性脏器损伤：内出血加腹膜炎 三、诊断 1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行） 为了防止遗漏，必须注意：（1）重视全身情况 T、P、R、BP 及神智
3、（2）详细了解受伤史 尤其是致伤条件 （3）全面而重点的体格检查 肝浊、肠鸣 （4）必要的化验 血、尿常规、淀粉酶 下列情况之一考虑脏器损伤 1、早期出现休克（失血性） 。 2、持续性的腹剧痛，伴有消化道症状。 3、有明显的腹膜刺激征。 4、有气腹表现者。 5、有移动性浊音。 6、便血、呕血、或血尿。 7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血。 什么样的脏器损伤，哪一类的脏器损伤：实质性的-休克为主空腔性的-腹膜炎为主消化道症状、气腹-空腔性排尿困难、血尿-泌尿系下位肋骨骨拆、肩痛-肝、脾破裂2是否为多发性损伤（应特别注意） 包括:（1）一脏器多处破裂 （2）腹内一个以上脏器受 损（3）腹内损伤合
4、并腹外损伤 （4）腹外损伤累及腹内脏 器 4、遇到诊断困难采取的措施 （1）进行其他的辅助检查（情况允许）A、诊断性腹穿或腹腔灌洗术 简单，不搬动，没有并发症。B、X 线检查：KUB-膈下游离气体；胸片肋骨骨折；C、B 超检查 选择性血管造影；CT （2）进行严密的观察内容： A、每 1530 分钟测定 P、R、BP B、每 30 分钟检查腹部体征（ST） C、每 3060 分钟测 HB、RBC 等 D、必要时重复腹穿 （3）剖腹探查：通过上述方法未能确诊，又不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重， 全身情况变差，且积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。 （既使探查阴性也无可非议。
5、）严密观察时应做到 三不:（1）不随意搬动，以免加重病情 （2）不注射止痛剂以免掩盖伤情（3）不给饮食，以免加重污染 三要:（1）积极补液，防治休克 （2）注射抗生素，防治感染 （3）胃肠减压 剖腹探查的适应证：剖腹探查的适应证： 1.开放伤：（1）有内脏脱出、腹腔内容物或气体溢出，或经伤口能看到内脏时 （2）腹壁小伤口，经过清创扩大伤口直达腹膜，用导尿管经腹膜插入腹腔抽吸，发 现有积血或消化道内容物时 2.闭合伤：（1）气腹膨胀，有腹壁压痛，腹肌紧张和肌肠鸣音消失者。 （2）腹壁有局部压痛和肌紧张，随着时间的推移而有增强或扩大趋势者。 （3）出血性休克逐步加重，或对治疗稍有改善后以迅速恶化时
6、 （4）经腹腔穿刺、腹腔灌洗有阳性发现时 （5）腹部 X 线检查有游离气体，腹腔或盆腔有积液阴影时。 3.伤道经过腹腔的贯通伤或盲管伤 四、处理原则处理原则 外伤的总原则外伤的总原则：先救命，后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救顺序为：胸（大血 管） 腹颅骨 1 防治休克和控制感染防治休克和控制感染 2 腹内脏器损伤：实质性脏器 积极抗休克的同时手术治疗；空腔性脏器 先抗休克后手术治疗。3 手术中：先止血，后探查；先污染重；后污染轻；全面探查，注意复合伤。 4 手术要简单、安全、有效。 5 手术探查要系统、细致，避免遗漏。先探查出血部位，再探查穿孔部位。 6 现场急救时，突出于腹外的脏
7、器，一般不要送回腹腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。第二节各论第二节各论 一、脾破裂脾破裂 发病率占各种腹损伤的 4050% ，最易损伤，病理脾更容易破裂。3分三种类型（1）被膜下破裂 被膜未破（2）中央型破裂 形成血肿（3）真性脾破裂 占 85% 临床表现及诊断临床表现及诊断：典型失血性休克表现 被膜下血肿，在某些微弱的外力下，突然转变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局面，常 发生在外伤后 12 周，应当给予高度警惕。称之为延迟型脾破裂延迟型脾破裂。 治疗治疗：一经诊断，立即手术。通常行脾切除术。儿童也采取脾修补术及脾移植。 二、肝破裂肝破裂 右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。 病理
8、类型及临床表现与脾破裂极为相似。 但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。 可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管沟通。 中央型破裂形成肝脓肿 治疗基本要求治疗基本要求 彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除。 长10 厘米，深3 厘米：修补加引流。 长 10 厘米，深 3 厘米：大网膜填塞加引流。 多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。 伴随大血管损伤：直视下血管修补。 三、小肠损伤小肠损伤 受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎， 一般出现较早。少数病人有气腹。有消化道症状。中毒症状，后期出现感染性休克。 一经确诊，立即手术。修补和/
9、或肠切除 吻合加引流。 四、结肠损伤四、结肠损伤 特点：特点：1. 肠壁薄 2. 血循环差 3. 吻合后愈合能力弱 4. 污染严重，感染率高 5.腹膜炎出现晚，但较严重，粪性腹膜炎 6 .易漏诊 治疗原则治疗原则：右半结肠、裂口小、腹腔污染轻、全身情况好，可一期修补或切除吻合。其他病人 先造瘘或肠外置，待 34 周后再行二期手术。 肾损伤肾损伤 特点：特点：1.血尿 2.肾区叩痛 3.出血性休克 处理：处理：1.保守治疗 2.修补 3.切除 胰腺损伤胰腺损伤 特点：特点：1.胰液引起的化学性腹膜炎疼痛明显 2.血、尿或腹腔穿刺液中，淀粉酶升高3.常于术前不易确诊。 处理：处理：1.修补 2.部
10、分切除引流 胆总管、胆囊伤胆总管、胆囊伤 特点：特点：胆汁性腹膜炎 处理：处理：胆囊切除 胆总管修补， “T”管引流 胃损伤胃损伤 特征：特征：1.腹膜炎 2.气腹 处理：处理：1.修补 2.切除腹膜炎腹膜炎 (Peritonitis) 腹膜的生理功能：滑润作用 防御作用 吸收作用 渗出与修复作用 腹膜炎按病程分类：腹膜炎按病程分类： 1 急性腹膜炎急性腹膜炎 2 慢性腹膜炎慢性腹膜炎 急性腹膜炎：急性腹膜炎：腹膜受到细菌感染或化学物质刺激（胃液，肠液，胰液，胆汁）引起的急性炎症 按炎症的范围分为：按炎症的范围分为： 弥漫性和局限性弥漫性和局限性4按炎症性质分为：按炎症性质分为： 感染性和非感
11、染性感染性和非感染性按发病的来源分为：按发病的来源分为： 原发性和继发性原发性和继发性 分类 1化学性腹膜炎 2细菌性腹膜炎溃疡穿孔早期为化学性腹膜炎，经过 612 小时后可转变成为细菌性化脓性腹膜炎；弥漫 性腹膜炎可局限为局限性腹膜炎、相反，局限性腹膜炎也可发展为弥漫性腹膜炎。 病理：病理： 腹膜水肿、纤维素渗出、炎症细胞浸润，可数小时至数十小时内形成脓液。大网膜和肠袢 移向炎症部位，将其包裹，炎症局限于一处形成“局限性腹膜炎”，炎症也可波及全腹膜而形成 “弥漫性腹膜炎“ 病因病因 1 继发性腹膜炎 空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等 空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤
12、腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎 手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏 2 原发性腹膜炎 血源性：上呼吸道、泌尿系感染菌血症腹膜炎 逆行性感染：由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎 透壁性感染： 当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。 临床表现临床表现 1 腹痛：腹痛：先发生于炎症部位，然后可波及全腹；疼痛可剧烈；移动体位及深呼吸可使疼痛加重； 患者常取屈膝卧位 2 恶心，呕吐恶心，呕吐 3 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 （1）肠管积气，腹胀 （2）应与气腹鉴别：肝浊音 界缩小或消失 X 线 ：检查可发现隔下有游离气体 4 发热发热 原发性腹膜炎
13、起病初就发热，而胃穿孔初期不发热，随着炎症发展而出现发热 5 休克甚至死亡休克甚至死亡 体征体征 1 望 重病面容、表情痛苦、强迫体位、腹式呼吸，变浅、消失， 皮肤干燥，眼球下陷（脱 水） 2 触 腹部压痛、反跳痛、肌紧张（局部或全腹） ，重者呈板状腹。有时可及腹部包块 3 扣 发现移动性浊音，胃穿孔时可出现肝浊音界缩小或消失。 4 听 出现肠麻痹时肠鸣音减弱或消失 实验室检查：实验室检查： 1 血常规检查：WBC 多数在 1-2 万/MM3 2 抽腹水检查：漏出液漏出液 渗出液渗出液外观外观 淡黄色淡黄色 透明透明 混浊或血性混浊或血性 比重比重 小于小于 1.018 大于大于 1.018凝
14、块形成凝块形成 不易凝集不易凝集 易凝集易凝集 粘蛋白定性粘蛋白定性 （一）（一） （+）蛋白定量蛋白定量 小于小于 2.5/100ml 大于大于 2.5/100ml葡萄糖測定葡萄糖測定 40-60mg/ml 降低降低细胞计数细胞计数 小于小于 100/mm3 大于大于 500/mm35腹水淀粉酶測定: 90%胰腺炎患者腹水中高于血清的三倍 腹水 WBC 急性化脓性感染常大于 10000/mm3 米汤样腹水：可能为胃穿孔 脓性腹水：多为化脓性兰尾炎穿孔 血性腹水：内脏破裂出血、异位妊娠破裂出血或绞窄性肠梗阻 稀薄血性腹水：多为急性坏死性胰腺炎 特殊检查特殊检查 3 X 线检查：腹透、腹平片：观
15、察有无膈下游离气体,肠管扩张及液平面 4 超声波检查观察有无肝脓肿、 肿大的胆囊，胰腺肿大，腹水及腹水多少、部位，并可确定穿刺点 应注意的问题应注意的问题 1 急性腹膜炎 应及时做出诊断 2 继发性腹膜炎 应用广谱抗菌素 3 部分病人需早期手术治疗或剖腹探查，寻找造成急性腹膜炎的病因慢性腹膜炎慢性腹膜炎 慢性腹膜炎主要为结核性腹膜炎 1、急性腹膜炎迁延为慢性：胆囊，兰尾等器官的周围炎 2、乳糜腹膜炎或乳糜腹水 3、肉芽肿性腹膜炎 少见，侵犯腹腔者更少见。 4、嗜酸粒细胞性腹膜炎 5、其它：霉菌和寄生虫引起的腹膜炎等 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 腹膜病变的来源腹膜病变的来源：1 腹腔内病灶：腹腔内病灶：肠结核，肠系膜淋巴结核,盆腔结核 2 血行感染：血行感染：肺结核 病理分型：病理分型：（1）渗出型：）渗
