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1、第二节 常见症状体征及护理常见症状体征、咳嗽与咳痰、咳嗽与咳痰一分为二,即为反射性保护动作,但剧烈频繁的咳嗽易疲劳,影响休息,使肺泡内压上升,增加呼吸和血液循环的负担。()常见病因:感染 变态反应性疾病(过敏因素)理化因素 其他:肿瘤、气胸、二狭()观察要点:性质、音色、持续时间(P12)注意痰的性质、量、气味伴随症状:有无发热、胸痛、紫绀等、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难:是指呼吸系统疾病引起病人自觉空气不足,呼吸费力,并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。急性常见于肺炎、气胸、胸水、肺梗塞,慢性常见病因为 COPD、弥漫性肺间质纤维化等。(1)按其发生机理和
2、临床表现不同,分三种类型:吸气性呼吸困难:炎症或异物、喉头水肿、肿瘤等引起上呼吸道狭窄或梗阻所致,特点为呼吸深而慢,吸气特别困难,严重者出现三凹征,吸气时明显延长。呼气性呼吸困难:由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄所致,特点为呼气延长、费力、伴哮喘音,呼气时胸腔内压增加,而颈静脉充盈,如支哮、肺气肿混合性呼吸困难:由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少所致,特点为吸、呼气均感费力,频率亦增加(2)观察要点:注意呼吸的频率、节律和深度起病缓急:如急性与异物、气胸等伴随症状:有无发热、咳嗽、胸痛等3 3、咯血、咯血:定义;量:小量100ml/24h,中量 100500ml/24h大量:500ml/2
3、4h 或一次超过 300ml(1)常见病因:支气管疾病:支扩、慢支、支气管结核等肺部疾病:肺 TB、肺炎、肺 Ca、肺水肿等心血管疾病:二狭、急性肺水肿等全身性疾病:血液病、结缔组织病等(2)观察要点:咯血的量窒息先兆表现:胸闷气促,咯血不畅,紧张、面色灰暗、喉部痰鸣音、咯血突止等窒息表现:表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、挣扎坐起、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭、神志突然丧失、面色青灰等注意与消化道出血相鉴别4、胸痛:病变累及坒层胸膜时引起(1)常见病因:胸内脏器病变(P13) 、心血管,食道纵隔等神经精神性胸痛:如肋间神经炎或其他放射的牵引痛胸壁病变:外伤、带状疱疹、胸肌劳损、肋软骨炎、骨折等(2)
4、观察要点:注意疼痛部位及放射注意疼痛性质注意疼痛发生的时间及规律,如胸膜炎深吸气、咳嗽时加重注意伴随症状:有无咯血、发热、咳嗽、气促、休克等护理(一)咳嗽与咳痰 病史1、护理评估(P13) 体检实验室及其他检查2、常用护理诊断 目标略(P13)(1)清理呼吸道无效与无效咳嗽、痰粘稠或分泌过多、胸痛、意识障碍、体力下降等有关护理措施:评估痰的性状、量、色、气味每班听诊呼吸音、评估病人咳嗽能力监测每天液体摄入量,保证饮水1500ml 高蛋白、高维生素饮食按医嘱给抗生素、解痉平喘、止咳袪痰药物,注意疗效与副作用必要时雾化吸入、湿化呼吸道协助病人排痰,可进行胸部物理疗法(P14)包括深呼吸、有效咳嗽、叩击、震动、体位引流等方法昏迷或无力咳痰等患者,必要时机械吸痰(2)有窒息危险:RT 目标(略) P1516(二)肺源性呼吸困难:1、护理评估: 2、常用护理诊断:(1)气体交换受损:RT 目标 措施 评价(2)睡眠型态紊乱:(P1718)自测题1、肺源性呼吸困难的类型?2、窒息先兆和窒息的临床表现?