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1、1沧沧州市州市 新开新开办办零售零售药药店店 示范文本示范文本沧州市食品药品监督管理局制2005 年 12 月2关于开办关于开办*药店的申请药店的申请沧州市食品药品监督管理局：沧州市食品药品监督管理局：为方便群众购药，按照为方便群众购药，按照沧州市新开办零售药店管理办沧州市新开办零售药店管理办法法的要求，的要求，*（身份证号：（身份证号：*）申请在）申请在*县（市）县（市）*建立建立*药店。拟办药店基本情况如下：药店。拟办药店基本情况如下：1.1.名称（全称）：名称（全称）：*药店。药店。2.2.注册地址：注册地址：*县（市）县（市）*镇镇*街（村）街（村）*（具体（具体位置）位置） 。3.3
2、.仓库地址：仓库地址：*县（市）县（市）*镇镇*街（村）街（村）*（具体（具体位置）位置） 。4.4.经济性质：经济性质：*。 5.5.经营方式：零售。经营方式：零售。6.6.经营类别：处方药和非处方药；经营类别：处方药和非处方药；7.7.经营范围：生物制品；经营范围：生物制品；中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品。制剂、生化药品。8.8.从业人员情况：从业人员情况：（1 1）负责人）负责人*，性别，性别 ，年龄，年龄 ，文化程度，文化程度 ，技术职，技术职称称 ， *年年*月至月至*年年*月在月在*学校（大学、高中）毕学校（大学、高中）毕业，
3、业，*年年*月至月至*年年*月在月在*（单位）从事（单位）从事*工作，工作，*年年*月因月因*（原因）下岗、辞职或退休，至今无业（原因）下岗、辞职或退休，至今无业 ；（2 2）质量负责人）质量负责人*，性别，性别 ，年龄，年龄 ，文化程度，文化程度 ，技，技术职称术职称 ，*年年*月至月至*年年*月在月在*学校（大学、高中）学校（大学、高中）毕业，毕业，*年年*月至月至*年年*月在月在*（单位）从事（单位）从事*工作，工作，3*年年*月因月因*（原因）下岗、辞职或退休，在（原因）下岗、辞职或退休，在*单位从单位从事药品经营质量管理事药品经营质量管理*年，至今无业年，至今无业 ； （3 3）从业
4、人员）从业人员*，性别，性别 ，年龄，年龄 ，文化程度，文化程度 ，技术，技术职称职称 ，*年年*月至月至*年年*月在月在*学校（大学、高中）学校（大学、高中）毕业，毕业，*年年*月至月至*年年*月在月在*（单位）从事（单位）从事*工作，工作，*年年*月因月因*（原因）下岗、辞职或退休，至今无业（原因）下岗、辞职或退休，至今无业 ；9.9.房屋产权关系：（自有、租赁）房屋产权关系：（自有、租赁） 。租赁房屋产权人。租赁房屋产权人*，租期，租期* *年。营业面积年。营业面积*平方米，仓库面积平方米，仓库面积*平方米。平方米。10.10.设施设备：冷藏箱、排风扇、空调、温湿度计、柜设施设备：冷藏箱
5、、排风扇、空调、温湿度计、柜台、货架、垫板、鼠夹、避光窗帘等。台、货架、垫板、鼠夹、避光窗帘等。11.11.联系人联系人*， 通信地址通信地址*，邮编，邮编*，电话：，电话：*，手机：，手机：*。申办人（签字）：申办人（签字）：*年年* *月月* *日日4附件附件 1 1： 从从 业业 人人 员员 花花 名名 册册序号序号姓姓 名名性性 别别年年 龄龄学学 历历专专 业业职职 称称 或或执业资格执业资格原原 从从 业业职务或岗位职务或岗位现拟任职务现拟任职务或或 岗岗 位位从从 药药年年 限限5附件附件 2 2：拟办药店负责人拟办药店负责人*简历简历*年年*月月*年年*月于月于*学校高（初）中
6、或大学毕业学校高（初）中或大学毕业*年年*月月*年年*月于月于*（单位）工作（单位）工作*年年*月月*（原因）辞职、下岗或退休（原因）辞职、下岗或退休6附件附件 3 3： 企业负责人证明材料企业负责人证明材料（身份证复印件）（身份证复印件）（毕业证复印件）（毕业证复印件）注：相关证明材料的姓名不一致的，须提供户籍机关证明。注：相关证明材料的姓名不一致的，须提供户籍机关证明。7附件附件 4 4： 企业负责人证明材料企业负责人证明材料当地药监部门出具的无当地药监部门出具的无药品管理法药品管理法第第 7676 条、条、8383 条规定情形的证明条规定情形的证明原单位出具的是否在职的情况证明以及是否同
7、意从事药品经营的证明原单位出具的是否在职的情况证明以及是否同意从事药品经营的证明注：相关证明材料的姓名不一致的，须提供户籍机关证明。注：相关证明材料的姓名不一致的，须提供户籍机关证明。8附件附件 5 5：拟办药店质量负责人拟办药店质量负责人*简历简历*年年*月月*年年*月于月于*学校高（初）中或大学毕业学校高（初）中或大学毕业*年年*月月*年年*月于月于*单位工作（注明从事药品经营质量管理年限）单位工作（注明从事药品经营质量管理年限）*年年*月辞职、下岗或退休月辞职、下岗或退休9附件附件 6 6： 质量负责人证明材料质量负责人证明材料（身份证复印件）（身份证复印件）（毕业证复印件）（毕业证复印
8、件）注：相关证明材料中姓名不一致的，须提供户籍机关的证明。注：相关证明材料中姓名不一致的，须提供户籍机关的证明。10附件附件 7 7： 质量负责人证明材料质量负责人证明材料（职称证书或执业资格证书复印件）（职称证书或执业资格证书复印件）当地药监部门出具的无当地药监部门出具的无药品管理法药品管理法第第 7676 条、条、8383 条规定情形的证明条规定情形的证明原单位出具的是否在职的情况证明以及是否同意从事药品经营的证明原单位出具的是否在职的情况证明以及是否同意从事药品经营的证明注：相关证明材料中姓名不一致的，须提供户籍机关证明。注：相关证明材料中姓名不一致的，须提供户籍机关证明。11附件附件
9、8 8： 其他从业人员证明材料其他从业人员证明材料（身份证复印件）（身份证复印件）（毕业证复印件）（毕业证复印件）原单位同意从事药品经营或现无业的证明原单位同意从事药品经营或现无业的证明注：证明材料中姓名不一致的，须提供户籍机关证明。注：证明材料中姓名不一致的，须提供户籍机关证明。12附件附件 9 9： 相关承诺材料相关承诺材料在职在职在岗在岗承诺承诺在取得在取得药品经营许可证药品经营许可证和和营业执照营业执照营业时间内，营业时间内，所有人员佩带上岗证、着装上岗在职在岗，尤其是质量负责人、所有人员佩带上岗证、着装上岗在职在岗，尤其是质量负责人、药学技术人员保证在岗，不脱岗离职，不到其它企业兼职
10、。药学技术人员保证在岗，不脱岗离职，不到其它企业兼职。负责人签字：负责人签字：年年 月月 日日 如期如期提出提出认证认证承诺承诺 在取得筹建批准后，保证按照在取得筹建批准后，保证按照 GSPGSP 的有关规定认真筹建；的有关规定认真筹建；在取得在取得药品经营许可证药品经营许可证3030 日内提出日内提出 GSPGSP 认证申请。认证申请。负责人签字：负责人签字：年年 月月 日日 2424 小时小时供应药供应药品承诺品承诺按照按照药品经营许可证管理办法药品经营许可证管理办法的有关规定，在开业期的有关规定，在开业期间，间， 2424 小时供应药品。小时供应药品。负责人签字：负责人签字：年年 月月 日日所提供资料所提供资料真实性承诺真实性承诺本申请所提供资料、证书、证明材料完全真实、合法、有本申请所提供资料、证书、证明材料完全真实、合法、有效。效。负责人签字：负责人签字：年年 月月 日日13附件附件 1010工商行政管理部门工商行政管理部门预先核准的拟办企业名称证明文件预先核准的拟办企业名称证明文件14附件附件 11 11经营场所、仓库的地理位置图和平面布局图经营场所、仓库的地理位置图和平面布局图
