循环系统护理常规

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1、第六章第六章 老年循环系统疾病及护理老年循环系统疾病及护理第二节第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病一、心绞痛一、心绞痛 （一）病因与发病机制 1、病因 最常见的是冠状动脉粥样硬化引起血管管腔狭窄和（或）痉挛。其他病因以重 度主动脉瓣狭窄或关闭不全较常见，肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、冠状动脉扩张 症、冠状动脉栓塞等亦是病因。 2、诱因 老年人常见的诱因是体力活动和情绪激动，其他，还包括饱餐、受寒、急性循 环衰竭等。 3、发病机制 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足 心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。产生疼痛

2、感觉 的直接因素，可能是在缺血、缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮 酸、磷酸等酸性产物或类似激肽的多肽类物质刺激心脏内传入神经末梢而引起疼痛。 （二）临床表现 1、心绞痛临床分型 仍习惯将心绞痛分为稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 、 不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)、变异型心绞痛(Prinzmetals variant angina) 三型。 2、临床症状、体征特点 （1）疼痛部位常不典型：典型的心绞痛位于胸骨体中段或上段之后可波及心前区。老年人 可发生于牙部至上腹部之间的任何部位。 （2）疼痛性质不典型、非疼痛症状多：典型

3、胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。老年人在临床 上常表现为疼痛外症状，如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、咽喉部发紧、打嗝、烧心、出 汗等。 （3）疼痛程度较轻：老年人由于痛觉敏感性低，心绞痛程度较成年人低。 （4）大多数老年心绞痛患者可无阳性体征。 （三）治疗 治疗原则是防治动脉粥样硬化的易患因素，避免心绞痛的诱因及控制心绞痛的发作。 1、 休息 一般患者在停止活动后症状即可缓解。 2、 药物治疗 分发作时的治疗和缓解期的治疗。 （1）发作时治疗：心绞痛发作较重时可选用硝酸酯制剂。可扩张冠状动脉、增加冠脉循环 的血流量；同时，通过扩张周围血管，减少静脉回流心脏的血量，减轻心脏前后负荷和心 肌的需氧，从而

4、缓解心绞痛。硝酸甘油：0.30.6mg，舌下含化；12 分钟开始起作用， 30 分钟后作用消失。硝酸异山梨酯：510mg，舌下含化；25 分钟开始起效，作用维持 23 小时。老年人强调坐位或卧位时服用。 (2)缓解期治疗 1） 受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而减少心绞痛 的发作。 2）硝酸酯制剂 3）钙通道阻滞剂：此类药物抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张 冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌供血。对变异性心绞痛疗效更好。常用药物有地 尔硫卓，每日 3090mg，每日 3 次。3、冠状动脉介入治疗 最常见为经皮冠状动脉腔内成形术和冠状动脉内支

5、架植入术。是 以各种器械扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，相应心肌供血增加，缓解症状。 4、外科治疗 对于病情严重、药物治疗效果不佳，不适合行介入治疗者，应及时作冠状 动脉旁路移植术，简称冠脉搭桥术。 5、中医治疗 以“活血化淤” 、 “芳香温通”法最为常见。 6、运动锻炼疗法 谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成，提高体力 活动的耐受量而改善症状。 （四）护理 1、密切观察病情变化 （1）心绞痛发作时，立即停止活动，卧床休息。 （2）观察血压、心率、节律变化和有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等症状与体征。 （3）注意观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、面色、表情等。嘱患者疼痛发作或

6、加 剧时及时告诉护士。 2、吸氧 心绞痛发作时予氧气吸入。 3、药物护理 给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服，服药 35 分钟不缓解，可再服一 片，注意观察用药效果。对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差的患者，遵医嘱静脉 滴注硝酸甘油，注意滴速的调节，嘱患者及家属不可擅自调节输液滴速，以免造成低血压。 部分患者用药后出现头痛、头昏、面色潮红、心悸等不适，主要因药物导致血管扩张所致。 初次使用该药，嘱患者宜平卧休息。青光眼、低血压时忌用。 4、饮食指导 低胆固醇、低动物脂肪、低盐、高纤维素饮食，进食不宜过饱，少食多餐。 5、保持大便通畅 嘱患者调整日常生活和工作，适当参加体力劳动和身体锻炼，最

7、大活动 量以不致发生疼痛症状为度。适当活动可增加肠蠕动，保持大便通畅。有便秘习惯者，可 酌情使用缓泻剂。 6、静养 保持病室环境安静，减少探视；安慰患者，解除其紧张不安的情绪，以减少心肌 氧耗量。 7、健康宣教 （1）注意劳逸结合，避免重体力劳动、竞赛性运动和屏气用力动作：推、拉、抬、举等， 避免情绪激动、过度紧张等诱发因素。 （2）指导患者掌握自我防护及自救知识。如心绞痛发作时立即停止活动，就地休息。 （3）嘱患者坚持按医嘱服药，自我监测药物副作用。在家中，硝酸甘油应放在易取处，用 后还原。另外，硝酸甘油遇光易分解，应放在棕色瓶中，6 个月更换 1 次，防止药物受潮、 变质而失效。 （4）嘱

8、患者疼痛发作频繁、程度加重应及时到医院就诊，警惕心肌梗死的发生。 二、急性心肌梗死二、急性心肌梗死 急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是在冠状动脉粥样硬化基础上， 冠状动脉内斑块破裂出血，血栓形成或冠状动脉严重持久地痉挛，发生冠状动脉急性阻塞， 冠状动脉血供急剧减少或中断，相应心肌发生持续而严重的缺血而导致的部分心肌缺血性 坏死。 （一）病因与发病机制 1、病因 当冠状动脉粥样硬化而导致管腔狭窄超过 70%，狭窄部血管粥样斑块增大、破 溃、出血，局部形成新鲜血栓、栓塞，而使管腔完全闭塞。这是 AMI 的主要原因。冠状动 脉痉挛是另外一种病理生理改变。

9、 2、病理特点 （1）冠状动脉粥样硬化病变的检出率和严重程度随年龄的增加而增加。（2）老年人冠状动脉病变多，病变血管依次为：前降支、右冠状动脉、旋支。 （3）老年人冠心病侧支循环丰富。 （二）临床表现 1、症状 （1）多无前驱症状：老年心肌梗死常无典型心绞痛，而患者多表现出上腹部、肩、背、咽 喉部不适、胸闷、出汗无力等，此为高龄老年人心肌梗死先兆的特点，应特别加以注意。 当发生以上症状时，应及时提醒医生描记心电图。 （2）症状典型者不多：早期临床症状不典型是老年人心肌梗死的一个重要特点。据报道65 岁以上心肌梗死患者症状不典型者高达80%，且易被误诊。Lester 报道无痛者占30%；国内 报

10、道无痛者13%34.4%。无痛性心肌梗死的原因可能是：老年人大脑动脉硬化较严重， 大脑长期缺氧，致部分萎缩软化，意识障碍，痛觉迟钝；合并症多，如心衰、心律紊乱、 休克等掩盖疼痛症状；冠状动脉长期缺血，心肌纤维变性，植物神经末梢受到损害，使 痛觉迟钝。 （3）无胸痛或胸痛轻微：老年人心肌梗死发生胸痛症状者不多，主要与老年人心脏植物神 经变性、痛阈及敏感性差，反应性差有关；另一方面，也与老年人血浆中的氨酸脑啡肽升 高有关。 （4）以其他症状为首发症状：部分患者以上腹痛为主要症状，被误认为胃穿孔等急腹症。 （5）并发症多：心律失常: 心律失常是老年AMI病人最常见的并发症。国内报道AMI约有 90%

11、100% 出现心律失常。心衰: AMI的心衰发生率国内报告为10%25% , 国外报道 12%30%。脑血管意外: 老年人AMI伴发脑血管意外较为常见，它的出现常掩盖AMI的表 现，致使诊断困难。老年人往往并存不同程度的脑动脉硬化，使局部脑组织循环障碍，发 生AMI时血液又多呈高凝状态，故致脑血栓形成。 （三）治疗 1、休息 急性期卧床休息，保持环境安静。 2、监测 在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸监测，除颤仪应随时处于备用状态。 3、给氧 重症患者可以面罩给氧。 4、迅速止痛 （1）哌替啶 50100mg 肌肉注射或吗啡 510mg 皮下注射。 （2）可用可待因或罂粟碱 3060mg 口

12、服。 5、药物治疗 （1）抗血小板药物：阿司匹林，每日 150300mg；氯吡格雷，每日 75300mg。 （2）抗凝药物为普通肝素或低分子肝素。 （3） 受体阻断药：起病早期如无禁忌证应尽早使用，可防止梗死范围扩大，改善预后。 常用药物有阿替洛尔、美托洛尔。 （4）硝酸酯类药物：可扩张冠状动脉、增加冠脉循环的血流量；同时，通过扩张周围血管， 减少静脉回流心脏的血量，减轻心脏前后负荷和心肌的需氧。常用药物有硝酸甘油。 （5）溶栓治疗：在起病 6 小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓，使闭塞的冠状动 脉再通，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小。常用药物有尿激酶、重组组织 型纤溶酶原激

13、活剂（rt-PA） 。 6、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI） 使闭塞的冠 状动脉再通，心肌得到再灌注，使坏死范围缩小，改善预后。 7、手术 主动脉-冠状动脉旁路移植术。 （四）护理 1、急性期 12 小时卧床休息，若无并发症，24 小时内应鼓励患者在床上行肢体活动。若无低血压，第 3 天可在病房内走动，第 45 天后逐步增加活动。 2、吸氧 24 升/分。 3、收至冠心病重症监护室（CCU） 给予心电监护 35 天，严密监测心率、心律及血压的 变化，如有异常，及时通知医生。 4、老年AMI患者症状常不典型，合并症较多，并发症和

14、病死率均较高，对65岁以上，有高 血压病、糖尿病、高脂血症等，无明显诱因突然发生心力衰竭、心律失常或周围循环衰竭； 出现上腹痛、恶心、呕吐等消化道症状；有晕厥、抽搐、一过性意识障碍、肢体瘫痪或暂 时性失语等脑循环障碍表现者，都及时观察心电图及心肌酶学动态改变，以尽早筛查AMI， 以免造成漏诊或误诊，延误治疗时机。从而提高老年人AMI的抢救成功率，降低病死率，减 少并发症的发生，以提高老年人的生活质量。 5、溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道，遵医嘱使用溶栓药。用药前须详细询问患者有 无脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证；用药后 严密观察有无皮肤、粘膜、内脏出血等

15、副作用；出血严重者应立即中止溶栓治疗，紧急处 理。溶栓完毕后，定时描记心电图，并作相关实验室检查，询问患者胸痛有无缓解。 6、饮食指导 低盐、低脂半流或流食，忌饱餐，戒烟酒。 7、保持大便通畅 向患者解释床上大便对控制病情的意义并给予协助。指导患者采取通 便措施，如进食清淡易消化含纤维素饮食；顺时针按摩腹部，促进肠蠕动；遵医嘱使用缓 泻剂等。 8、心理护理 向患者介绍 CCU 的环境、监护仪的作用等，帮助其战胜疾病的信心。告知 患者负性情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。当患者剧烈胸痛时，应 保持有一名护士陪伴在患者身边；且医护人员工作须紧张而又有条不紊，增加患者的信任 感和安全

16、感。患者急性期易出现焦虑、恐惧的心理，护士应给予积极疏导。 9、准确记录 出入水量，及时发现早期心力衰竭的临床表现。 10、进行健康教育 注意劳逸结合，避免诱发因素。 （1）调整生活方式：低脂、低胆固醇饮食，避免饱餐；肥胖者限制热量摄入，控制体重； 戒烟酒；保持乐观、平和的心情；防止便秘，坚持服药，定期复查。 （2）告知家属，应给患者创立一个良好的身心修养环境，同时，患者生活方式的改变有赖 于家属的积极配合和支持。制定锻炼或活动计划，参加适当的体育活动，避免过度劳累。 （3）建议患者出院后继续康复门诊随访，进行康复治疗。 （五）介入性心脏病的护理 1、术前准备 （1）心理护理：患者术前可出现紧张、焦虑等负性情绪，护士应积极给予心理疏导，同时， 向患者介绍成功的案例，以增加病人的信心。 （2）如患者发热、腹泻、经期及时通知医生，暂停手术。 （3）备皮、沐浴、更衣。