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1、中国循证医学杂志 2009, 9(4): 367370 367 2009 中国循证医学杂志编辑部 CJEBM述 评“从树干到树叶”：医学八年制课程整合的 探索与实践 From Trunk to Leaves: Exploration and Practice of Conformity in Eight Years Medical Education Courses万学红 卿 平 石应康*四川大学华西临床医学院（成都 610041）“医学整合” 的概念不仅包括临床医学与预防和公共卫生的整合、 医疗保健服务与全民健康促进的整合、 医学教育与保健服务的整合， 还涉及医学与人文整合等多个方面1。在医
2、学教育领域，“医学整合” 就是指人才培养目标与社会需求的契合， 教学资源的整合， 课程内容的整合以及教学组织架构的整合等。早在 1952 年， 美国西余大学就探索建立了以器官系统为基础的整合医学教育课程模式 ； 而 1969年加拿大 McMaster 大学创立的 “以问题为基础”（PBL） 整合课程模式在全球医学教育领域仍有重要影响。而 20 世纪 80 年代起美国哈佛医学院实施的“新途径” 综合课程计划更是将医学与人文之间、 基础医学学科之间、 基础医学学科与临床医学学科之间进行整合 , 以知识集约的形式将医学有关理论及必要的知识重新组成课程集群， 代替原来从基础医学到临床医学的数十门课程2
3、-4。近年来， 我国的一些医学院校也在积极探索不同程度的整合教学模式， 如 1997 年香港大学医学院PBL 整合课程改革、 1999 年华中科技大学同济医学院 “以器官系统为基础” 的整合课程改革等5,6。但目前医学院校整合课程改革仍面临很多问题， 包括 ： 教学模式整合的成本 - 效果比是否合理？如何维持教学模式整合后仍具有强大的内在推动力？若无相应政策、 经费、 组织架构支持， 课程体系整合能否深入持久地开展？ 目前国内的大学医院大多以治疗手段分科， 大多数教研室也是按学科分类设置， 要跨学科、 跨教研室地组织教学团队， 谁来实施整合？依靠行政指令能否实现？ 整合的方式、 整合的内容选择
4、、 整合的程度等如何确定？四川大学华西医院在医学八年制课程整合方面* 通讯作者进行了多年的探索与实践， 为未来的医学教育改革提供了一定思路， 现报告如下。2 华西的实践四川大学华西临床医学院 / 华西医院近百年一直沿用经典的以学科为基础的课程体系， 但这种课程体系存在基础与临床脱节、 理论与实践分离、 教学内容交叉重复、 学时过多等问题7。近年来， 学院教学改革的着力从教学组织构建、 运作模式等顶层设计方面进行改革。2.1 组织整合：提升教学改革的领导力和执行力1993 年华西医院开始采用 “院院合一” 的管理体制， 使用同一管理班子同时管理医院与医学院， 并实行 “室科合一” ， 使教研室和
5、临床科室紧密结合，且教学副主任的岗位设置一直深入到临床三级学科。医院所有职能部门也按照服务功能设置， 突出岗位职能和责任， 竞聘上岗， 定期述职考评， 具有现代企业组织架构特点， 使得全院的指令畅通、 责任落实、 执行有力， 全面推动了教学、 医疗、 科研的协调发展。2.2 学科整合：提供课程整合的内在动力和条件医院以信息化建设为建设重点， 整合重组医、教、 研和管理方式， 在原有的以学科为基础的纵向组织架构基础上， 以病人需求为导向建立了横向的整合组织架构， 形成了 “矩阵式” 管理模式。在医疗方面， 医院倡导 “高级医生亚专业细分” ， 促进医疗技术专业化 ； 另一方面， 积极构建学科交叉
6、整合模式， 门诊和病房的空间配置按照疾病系统进行安排。医疗运作上， 由多科联合组建以系统疾病为基础的诊疗中心和 67 个以单病为基础的多学科诊疗团队。多学科参与人员以病人为中心形成共识， 制定诊疗方案， 在提高医疗质效的同时， 更对跨学科的科研和教学奠定了基础。在科研方面， 华西医院先后投入数以亿计的建Chin J Evid-based Med 2009, 9(4): 367-370 368 CJEBM 2009 Editorial Board of Chin J Evid-based Med Commentary设经费， 于 2005 年建成 “科学研究中心和科技孵化园” ， 大力推进临床主
7、动结合基础， 整合科研资源， 集约研究方向， 建立了 “神经疾病研究室” 等临床结合基础的一系列科研实验室。这种 “整合” 战略思路， 在医疗和科研方面已形成了初具规模的学科交叉整合优势， 也使整合式教学的改革成为学院 / 医院协调发展的内在需求， 更为整合式教学提供了坚实的基础和强大动力。2.3 资源整合：发挥最大效用支撑教学以上组织构架的整合使得教学经费、 空间、 人力等资源能够科学地集约配置。同时， 我们还采取了以下措施 ：在教学经费投入方面， 除学校划拨的教学经费外， 医院平均每年额外投入经费数千万， 用于师资劳酬、 信息系统建设、 教学空间改造等。薪酬制度向教学倾斜， 教学人员享有与
8、临床同级人员同等的绩效奖酬金， 从而吸引更多的优秀教师专注于教学。在教学空间资源的整合方面， 门诊、 住院部的临床教学空间按照器官系统进行分布设置。整合原来分散在各系、 教研室的教学实验室和临床技能培训教室， 形成了总面积达 10 000 平米的 “华西临床技能实验教学中心” ， 2008 年被教育部批准为国家级表 1 四川大学医学八年制课程设置一览表课程群全球医学教育最基本要求正规课程 课外活动 学科课程整合模块课程人格与素养 职业价值、态度、行为和伦理 体育 军事理论 形势政策课 人文、社会科学选修课 人文素养模块课程 校园环境、建筑等校园文 化活动表达与理解 沟通技能 大学英语 医学英语
9、 PBL 校园文化活动（中英文演 讲比赛、辩论赛等）发展基础- 计算机 数学 化学 物理 生物学 职业生涯规划 自然科学选修课等 临床医学导论 职业素养拓展模块课程 校园文化活动（科技创意 大赛等）专业与服务 医学科学基础知识 临床技能 群体健康与卫生系统 信息管理 组织胚胎学 生物化学 医学免疫学 医学微生物学 人体寄生虫学 生理学 医学心理学 病理学 病理生理学 生物分子基础实验 病原生物学实验 机能学实验 诊断学 中医学 药理学 医学影像诊断学 传染病学 核医学 麻醉学 外科学总论 精神病学 妇产科学 儿科学 耳鼻喉科学 眼科学 皮肤病与性病学 医学遗传学 急诊医学 医学专业选修课 轮转
10、实习 选科实习 后期科研训练等 人体形态学模块课程 健康与社会模块课程 系统整合临床课程 医疗助理计划（以门急 诊、临床科室为平台） 杏林风志愿者活动（以社 区为平台）研讨与探究 批判性思维和研究 科研能力培养模块 PBL 科研助理计划（以科研实 验室为平台）中国循证医学杂志 2009, 9(4): 367370 369 2009 中国循证医学杂志编辑部 CJEBM述 评临床技能类实验教学示范中心， 全面高效地为教学服务。在人力资源整合方面， 将原分散在各教研室的教辅人员、 实验教学管理和技术人员集中， 成立 “教学辅助办公室” 和 “临床技能中心办公室” 。医院运营管理部为每个临床科室、 教
11、研室配备了 “专科经营秘书” ， 协助科室、 教研室医教研事务性工作， 使教学主任有更多的时间精力投入教学研究和改革。2.4 课程整合：以结果为导向组织构架、 交叉学科和教学资源的整合为整合课程提供了条件。2004 年， 学院以八年制医学教育为契机， 在原有的 “临床医学导论” 等整合课程基础上， 探索新的更大范围的整合模式8。而整合课程的种类和多少则以培养目标为导向来规划和实施。根据学院制定的医学八年制培养目标是 “具有栋梁型和领导型人才素质及成长潜质的临床医生” ， 设计了 “八年一贯制与部分系统整合” 课程计划。把全球医学教育最基本要求 （GMER）9 7 大领域 60 条教育结果作为八
12、年制课程设计的重要参考，形成了 “以学科课程为主， 整合模块课程为重要补表 2 四川大学医学八年制整合课程一览表整合课程名称学年整合内容整合方式课程负责单位/参与单 位考核方式人文素养模块1-3政治类课程、艺术、哲学、文学通 论、中西方文化史等纵向整合 （以人文素养为基础）学校教务处/ 政治学 院、艺术学院、公共 管理学院、历史文化 笔试 心得体会 综述 论文等人体形态学模块2包括人体解剖学、断层解剖学横向整合 （以器官系统为基础）基础医学院解剖学教 研室、医院医学影像 中心 笔试 实验室临床医学导论模块1-3医学生能力要求、医学史、校院史、 生命伦理学、行为科学、医学各学科 概论、急诊观摩、
13、社会实践等纵向整合 （以医学生职业素养为基础）学院教务部/ 相关的十 余个教研室、科研实 验室 反思 论文科研能力培养模块3-7循证医学、卫生统计、临床科研设 计、文献检索、论文撰写等纵向整合 （以科研能力为基础）中国循证医学中心、 学校图书馆、医院科 研部 笔试 上机考试 论文撰写等神经科学模块5神经系统基础与临床横向整合 （以器官系统为基础）组织胚胎学教研室、 神经内科/ 生理学教研 室、脑外科 笔试 见习评价PBL3-5前期侧重团队合作、交流沟通、信息 检索与利用、问题解决；后期侧重临 床思维与临床问题解决横向整合 （以案例为基础）PBL教研组（成员来 自十余个教研室、科 室） 观察 形
14、成性评价 （导师评价、 自评、互评） 病案分析健康与社会模块3-4社会卫生系统、流行病学、社会医 学、社区医学、健康促进与健康教 育、预防医学等纵向整合 （以医学生的公共卫生职业能 力为基础）公共卫生学院 笔试 综述 论文职业素质拓展模块3-5公共关系学、管理学、卫生法学、医 院管理、医患沟通、病人教育等纵向整合 （以医师职业素养为基础）临床医学院/ 公共管理 学院 综述 论文系统整合临床课程4-5各系统疾病横向整合 （以器官系统为基础）内科学教研室、外科 学教研室、内外科各 三级学科 笔试 OSCE SP 见习评价充” 的课程体系。教学计划中所有课程概括为 5 大类课程群， 并针对传统医学课
15、程中较薄弱的医学人文素养、 交流沟通能力、 信息管理、 批判性思维等， 专门设计了整合模块课程来加以弥补， 以实现人文与医学的整合、 基础医学与临床医学的整合、 公共卫生与临床医学的整合、 知识与技能的整合、 正规课程与隐蔽课程的整合， 见表 1。2.5 整合模块课程的实施整合模块课程是八年制课程改革的重点， 而设计的难点在于整合哪些内容、 用什么方式整合、 用什么方式考核。我院经过 4 年多的探索和完善， 针对不同的教学内容和教学目的， 采用不同的整合方式 ；采用课程负责人制， 跨学院、 跨学科、 跨教研室地组织教学团队 ； 在考核方面， 除了传统的笔试之外， 积极探索非标准答案的考试， 包括反思日记、 论文、 形成性评价等， 见表 2。3 讨论3.1 教学与学习整合无论学院采用学科式还是整合式的课程模式，Chin J Evid-based Med 2009, 9(4): 367-370 370 CJEBM 2009 Editorial Board of Chin J Evid-based Med Commentary也无论课程计划、 学习指导、 学习途径如何地精心设计， 学生自己的学习模式是整合还是非整合， 最终是由学生自己构建。所以， 课程设计者的任务还包括如何让学生们
