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1、- 1 -水泥企业化验室 合格证申 请 书企业名称： （公章） 联系电话： 联 系 人： 申请类别：首次复查监督其他申请日期： 年 月 日 山东省建筑材料工业协会印制- 2 -水泥企业化验室合格证申请书填 表 说 明1、适用范围水泥企业化验室合格证申请书 （以下简称申请书 ）适用于水泥企业化验室合格证首次、复查、监督、更名等的申请。每一张化验室合格证对应一份申请书。2、封面2.1 企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。2.2 联系电话：填写有效的企业联系电话。2.3 联 系 人：填写企业负责办理化验室合格证工作的人员姓名。2.4 申请类别：根据企业申请的情况分别在“首次、复查、监
2、督、其他”前面的“”中打“” 。2.5 申请日期：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二零一零年四月十五日” 。3、申请企业基本情况、企业技术指标3.1 企业名称、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、经济类型等。3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明省（自治区、直辖市） 、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。3.3 经济技术能耗指标：填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，可填写投产日起至申请日止的实际完成情况，并在申请企业基本情况最后一栏“其他需要说明的情况”中说明具体投产时间等情况。产品产量及能耗指标按照
3、产品品种分强度等级填写。4、填写要求4.1 本申请书须用墨笔填写或用计算机打印，字迹要清晰。4.2 本申请书所填报项目(含表格)页面不足时，可用 A4 纸附页，并须连同正页编写页码。 - 3 -企 业 声 明1、本化验室遵守工业和信息化部和山东省经济和信息化委员会发布的有关规定。2、经对照工信部发布的水泥企业质量管理规程 、 水泥企业化验室基本条件 、 水泥企业化验室评审考核管理办法以及省经信委的有关规定，认为本化验室基本满足要求。3、保证所提交的申请内容为真实信息。4、按规定交纳所需费用。 5、本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受化验室现场评审考核。企业法人代表（负责人）签名
4、（单位公章） 4一、申请企业基本情况企业名称曾用名通讯地址网 址电子信箱办公室电话传 真邮政编码经济类型年总产值 （万元）年销售收入 （万元）年缴税金额 （万元）年利润 （万元）生产许可证编 号化验室合格证 编号法人代表注册商标企业负责人质量负责人企业从业人员 总数企业生产职工 人数化验室名称化验室负责人办公电话手机化验室人数检验人员数其他需要 说明的情况5二、企业技术指标生产 方式新型干法 立窑 粉磨站 配制厂年设计生产能力（万吨）水泥窑生料磨水泥磨规格台数台时规格台数台时规格台数台时装备 情况品种强度 等级产量 （万 吨）氯离子 （%）三氧化 硫 （%） 氧化镁 （%）3 天抗 压强度 （
5、MPa)28 天抗压 强度 （MPa)标准偏 差 （MPa)变异系 数（%）熟料产品 情况品种强度 等级综合煤耗 （kg 标煤/t)综合电耗 （kwh/t)综合能耗 （kg 标煤/t)熟料水泥窑吨熟料余热 发电量(kwh/t)能耗 情况6三、化三、化 验验 室室 组组 织织 机机 构构 设设 置置 图图7四、化四、化 验验 室室 人人 员员 一一 览览 表表序号序号姓姓 名名性性 别别年年 龄龄文化程度文化程度职务职称职务职称从事本工作年限从事本工作年限现工作岗位现工作岗位备注备注8五、检验仪器设备一览表五、检验仪器设备一览表序号序号检验项目检验项目 （参数）（参数）仪器设备仪器设备 名称名称
6、仪器设备仪器设备 编号编号规格规格 型号型号主要技术指标主要技术指标制造单位制造单位购置日期购置日期使用地点使用地点检定检定/ /校验校验 单单 位位9六、与山东省水泥质量监督检验站对比情况统计表六、与山东省水泥质量监督检验站对比情况统计表凝结时间凝结时间抗折强度抗折强度抗压强度抗压强度对比对比 日期日期品种强度品种强度 等级等级对比对比 项目项目烧烧 失失 量量MgOMgOSOSO3 3CLCL- -安定安定 性性初凝初凝终凝终凝3 3 天天2828 天天3 3 天天2828 天天对比数合格数对比数合格数对比数合格数对比数合格数对比数合格数对比数合格数年 月至 年 月 强度对比合格率 年 月至 年 月 综合对比合格率10七、内七、内 部部 抽抽 查查 合合 格格 率率 统统 计计 表表分分 析析 室室物物 理理 室室控控 制制 室室甲 班乙 班丙 班抽查 项数合格 数合格 率抽查 项数合格 数合格 率抽查 项数合格 数合格 率抽查 项数合格 数合格 率抽查 项数合格 数合格 率月平月平 均合均合 格率格率合计班组合格率月 份11八、提交的文件资料目录序号文件资料名称页 数1化验室质量管理手册2企业营业执照(复印件)3商标注册证(复印件)4生产许可证证书（复印件）5化验室合格证证书（复印件）6体系认证证书（复印件）
