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1、产后出血 失血性休克病例1nXXX 35岁，停经37+1 W，阵发性腹痛 2小时入院。6孕3产人流2次。入院时宫口 开大6cm，入院1小时宫口开全，宫口开全 10分钟娩出一活婴，在胎儿娩出后20分钟 胎盘未娩出，阴道流出暗红色血约200ml ，在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时宫 体上升脐带回缩，阴道流血仍在继续。病例2xx,25岁，因停经37周，无痛性阴道出血2天入 院。孕期无产检。曾有二次人工流产史。检查：血 压120/76mmHg，心肺正常，宫高33cm，腹围 92cm，胎方位LSA，胎心率140次/分，阴道少量出 血。B超检查：部分性前置胎盘，在硬膜外麻醉下 作子宫下段剖宫产，娩出一活婴
2、3000g，术中发现 胎盘附着于子宫下段后壁，大部分遮盖宫颈内口， 手法剥离胎盘，剥出胎盘胎膜完整，子宫胎盘附着 处创面出血不止，经宫缩剂应用、子宫按摩无效。 此时出血1000ml。xxx，24岁，因剖宫产术后12天，大量阴道出 血入院，患者12天前因头盆不称在外院行剖宫产术 ，手术顺利，出血不多，术后7天出院。术后12天 无任何诱因阴道流血约1000ml入本院。查体： T36，P105次/分，R22次/分，BP105/80mmHg ，心肺（-），腹（-），B超：子宫切口局部浆肌 层连续性中断，有液暗区。给予抗感染，使用止血 剂。仍有持续阴道出血。 问卷：这些病例该怎样止血？产后出血的止血方法
3、？产后出血n产后出血是指胎儿娩出后24小时内失 血量超过500ml。n从接产起至胎儿娩出后2小时内总出血 量400ml。n晚期产后出血：产后24小时以后在产 褥期内发生的子宫大量出血。产后出血原因的诊断项目子宫收 缩乏力胎盘因 素软产道 裂伤凝血功 能障碍常见因素全身因素：精 神紧张 镇静剂 麻醉剂 宫缩抑 制剂 产科因素：产 程延长 前置胎 盘 胎盘早剥 子痫 前期 贫血 感染 子宫因素：子 宫肌纤维过分 伸展 子宫肌壁损伤 子宫肌肉发育 不良或病变胎盘滞留：膀 胱充盈 宫颈内 口附近子宫肌 环形收缩使胎 盘嵌顿 过早牵拉脐带 或按压子宫引 起胎盘剥离不 全 胎盘粘连或植 入： 有刮宫、流产
4、 、 保胎或子宫内 膜 炎史急产 手术助产 巨大儿分娩 产 力过强 软产道 组织弹性差肝炎、血液病 、 死胎、胎盘早 剥、 子痫前期 羊水栓塞时间 胎儿娩出后 胎盘娩出后+ + +出血特点暗红色血 暗红色血持续性鲜 红色血持续性血 不凝体征子宫收 缩胎 盘软产道裂 伤 凝血块软、轮 廓不清完整无 有不佳滞留、嵌顿 、粘连、植 入、残留 无 有好完整宫颈、阴 道 有好完整无无产后出血的止血方法n产后止血机制有二：其一，在胎盘 剥离后，由于前列腺素、缩宫素的 作用，子宫肌纤维强烈收缩压迫血 管，使出血停止；其二，在胎盘附 着面依靠血小板、纤维蛋白原和其 它的凝血因子形成血栓，有效地阻 塞血管，即使
5、在子宫收缩暂停时也 不出血。1 子宫收缩乏力出血如何处理？ 按摩子宫腹部按摩法经阴道按摩法子宫收缩药物应用：缩宫素：催产素使用超过60单位，催产 素受体消耗。 未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导 致心率失常及短暂但严重的低血压。麦角新碱:高血压、心脏病患者禁用。前列腺素类药物 PGF20.25mg肌注或子宫体 注射，需要时可每15-90min重复用药，总量不超过 2mg。米索前列醇200ug口服（总量不超过800ug）卡前列甲酯1mg可经阴道或直肠给药（总量 不超过2mg）宫腔纱条填塞法剖宫产时，根据不同出血原因，填 宫纱程序不同。如果是正常位置胎盘， 宫缩乏力出血，先填子宫体部；如果是
6、 子宫下段，前置胎盘剥离面出血则先填 下段，而后上下段之宫纱在子宫切口处 打结相接，在缝子宫切口时避免挂住宫 纱。 凡是怀疑或确有产道损伤时禁用此法。手术止血：子宫动脉结扎、髂内动脉结扎五步盆腔血管结扎法髂内动脉或子宫动脉栓塞：主要 适应症为宫缩乏力、下生殖道裂伤、剖宫产 术后出血（因子宫收缩乏力、子宫动脉上行支损 伤）、晚期产后出血（宫腔感染、胎盘附着处复旧 不良、剖宫产术后子宫切口感染、产道感染裂开或漏缝。 ）选择双子宫动脉栓塞或双髂内动脉前干栓塞栓塞剂：明胶海绵颗粒子宫切除术：经积极抢救无效、 危及产妇生命时，应进行子宫次全切除术或 子宫全切除术。2胎盘因素胎盘滞留 排空膀胱，取出胎盘。
7、胎盘嵌顿（安定、笑气、杜冷丁、全麻）收缩环自然放松或手指慢慢扩张收缩环后取 出胎盘。胎盘粘连 徒手剥离胎盘后取出胎盘植入 子宫次全切除术或全切除术保守性手术局部切除并子宫修补术子宫缺损处修补缝合术剪除胎盘间断创面缝合术 根据完全植入胎盘或部分植入胎盘及 术中患者情况决定。胎盘胎膜残留刮宫术3.产道损伤缝合4.凝血功能障碍 新鲜冰冻血桨 冷沉淀 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 血小板 并发 DIC按DIC处理。失血性休克XXX 24岁，停经40周于2005、1、25 在家中分娩一活婴，30分钟后胎盘自娩，胎盘 娩出后开始大量阴道流血，有血块，自觉头晕 ，心慌、晕厥一次，由120送入院。检查：T36，
8、P124次/分， BP85/50mmHg，R20次/分。面色苍白，脉 搏细弱，肺（）,心率120次/分,肝脾(),宫 底U+1Fb,软,阴道间断性流出暗红色血。软产 道无裂伤。ECG：窦性心动过速 B超：子宫内无 组织残留。 入院后血常规： RBC2.281012/L, HGB62g/L,PLT270109/L， HCT0.198%,MCV87fl,MCH27.3pg.(2周前 外院查:HGB100g/L)。问卷: 1.什么是休克？休克如何分度 ？2.产后出血出血量包括几部分 ?如何计算?3.休克的处理原则？抗休克补 容用什么液体?一、休克的定义：休克是机体由于各种严重致病因素 （如低血容量、
9、感染、过敏、心源性等 ）所引起的神经体液因子失调与急性微 循环障碍，并直接导致重要器官广泛细 胞受损的综合症。 休克程度的判断及监测n体征 正常 休克前期或轻度休克 中度 重 度n意识n定向 正常 正常 尚好 不能n发音 清晰 正常-含糊 慢、含糊 含糊单 音节 呻吟n内容 确切 正常 慢、短语及单词 矛盾 、不灵活n瞳孔n大小 两侧等大2-4mm 正常 正常 正 常或扩大n对光反射 好、迅速 迅速 迅速 迟钝 或消失n脉搏n率 60100 110120 120150 150n强度 正常 稍弱 细弱 弱或不清体征 正常 休克前期或轻度休克 中度 重度 血压 收缩压（mmHg） 120-145
10、稍低或正常 比正常低40-50 50至消失 主诉 无头晕 无头晕 头晕 不能坐起 估计失血量 （%） 2000ml ( 15%) （2040%） （ 40%） 毛细血管 1.251.5s 1.251.5s 1.5s 实验前即苍白 充盈实验 CVP(cmH20) 6-10 4mmol/L超过 12小时，患者存活的希望不大，如迅速下降到 2mmol/L，多半可以存活。 n血PH监测：PH7.357.45，Pa0280mmHg， PaC0240mmHg，BE3氧合状态监测 ：SO2%95%动脉氧分压/吸氧浓度比PaO2/FiO2300mmHg不 缺氧,225-299轻度缺氧,175-224中度缺氧,
11、100-174重 度缺氧,0.5 1，失血30%50%约 15002500ml；vHb测量：下降10g/L约失血400500ml；vRbc下降11012/L，相当于Hb至少下降 30g/L；vHb下降10g/L约失血400500ml,这仅适合 中等身材原血红蛋白正常患者。如体重50Kg ，原Hb110g/L，出血后Hb下降10g/L，丢失 的血液相当于丢失血红蛋白数/原血红蛋白数, 即50/110=0.45L,如患者体重80Kg,原 Hb110g/L,那么丢失的血量是80/110=0.72L,如 患者在出血前Hb为80g/L,那么50Kg的孕妇Hb 下降10g/L时,丢失的血量为50/80=0
12、.63L。（2）继续丢失：应严格测量目测法：往往较实际出血量少一半左右。容积法：以弯盘收集阴道出血，再用量杯测量 。面积法：按事先测算过的血液浸湿面积 10cm10cm为10ml；15cm15cm为15ml计算。称重法：分娩后敷料重-分娩前敷料重=失血 量（血液比重为1.05g=1ml。）计血量纸。失血性休克的治疗n1、病因治疗：迅速止血、止血方法n2、补容：补充足够的容量补充丢 失量(累积丢失、继续丢失），补充 已扩大的血管床及补充组织间液， 达到有效组织灌注，是复苏关键。通常补液量应为失血量的2-4倍 。3、补容液体选择：n 晶体液n 失血性休克的补液要补充循环血容量 ，更重要的是改善微循
13、环，改善血液高凝状态 ，使组织能进行有效血流灌注，进行营养代谢 及排出代谢物。微循环改善后，可增加回心血 量，增加心搏出量，提高血压，增加组织灌流 。n 休克时大量组织间液进入血管床，成人可 达2L以上，不补充足够的组织间液，休克难以 纠正。休克时大量缺钠，钠盐储存在胶原组织 中，当钠盐丢失时血浆容量下降，即使血浆蛋 白增高，血容量也是低的，因此不及时补充钠 则血容量难以恢复。在复苏休克的过程中晶体液可以有效补容，进 入循环后可自血管内移向组织间液，12小时后仅 有1/31/4留在血管床，这样可补充组织间液的丢 失，并补充足够钠，以扩充血容量，改善内环境， 降低血黏度，疏通微循环，所以补充晶体液时应为 丢失量的 3倍，输入12001500ml盐水后，还可从 间质向血浆内转移1517克蛋白质，主要为白蛋白 。晶体液的选择生理盐水：渗透压同血浆，但含氯较细胞外 液高50%，过多输入会加重酸中毒，并至高氯 血症。乳酸林格氏液：电解质含量与血浆近似 ，可补充血管内液及组织间液，增加血容量， 降低血黏度，还可纠正酸中毒，但输入过多可 致乳酸堆积。碳酸氢钠林格氏液：可纠酸、扩容，并 可减少乳酸堆积
