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1、120132013年同济大学创新移动课堂报名表年同济大学创新移动课堂报名表 填表日期： 年 月 日姓 名姓名拼音 *姓在前，名在后出生年月日 *填写必须精确到日年 月 日性 别国 籍身份证号护照号学 号专 业本科/硕士/博士照片年 级 学院/校平均绩点邮 箱现住地址联系电话（宅电）（手机）紧急情况联系人及其电话英语能力 托福 _分 雅思 _分 GMAT _分 CET6 _分 其他 _自我评价（可另附页）本人郑重承诺：以上所述情况均属实；若有任何虚假信息，愿承担相应责任。学生签字： 年 月 日 家长意见同意 不同意家长签字： 年 月 日 导师/班主任意见同意 不同意导师/班主任签字： 年 月 日
2、 院系意见同意 不同意学院外事负责人/外事秘书签字： 年 月 日 学校意见（此栏由外办、学生处、中芬中心联合工作组填写）同意录取 不同意录取负责人签名： 年 月 日2（请将填写完整的报名材料交至彰武路（请将填写完整的报名材料交至彰武路 100100 号实训楼号实训楼 4 4 楼中芬中心办公室。楼中芬中心办公室。20132013 年年 3 3 月月 4 4 日日 17001700 截止）截止） 。 20132013 同济大学创新移动课堂海外学习承诺书同济大学创新移动课堂海外学习承诺书 出发前出发前1、出发前，与导师、学院对出国交流学习计划作详细沟通，按照同济大学（或所在院校）相关规定做好出国和
3、归国时间计划，办妥同济大学（或所在院校）因公出国审批手续。 2、备好出国交流学习所需钱物，可以考虑使用信用卡、借记卡、支票等，但需要另外保存卡片号码；了解丢失 信用卡或支票等的挂失方法；检查信用卡或借记卡的有效期限。 3、护照、签证、身份证应复印，并与证件原件分开保管，还要准备几张护照照片，以备不时之需。 4、办理国际旅行及覆盖整个海外交流学习期间的保险，并了解保险赔偿制度。随身携带保险凭证，并请家人妥 善保管保险复印件，以备不时之需。 5、出国前应与家人或朋友约定好联络方式。建议随身携带家人或朋友的地址、电话号码，以备紧急情况下有关 部门能够及时与他们取得联系。 6、出境时，注意中国和目的地
4、国出入境方面的相关规定，切勿携带违禁物品，切勿替不熟悉的人携带或照看行 李。 海外学习海外学习1、 抵达目的地国后尽快联系家人并告知已安全抵达的信息，定期保持与家人、朋友的联系。 2、 在海外期间严格遵守同济大学及所在院校的规定，按照活动安排的学习、交流时间，完成工作坊导师布置 的任务；严格律己，友善待人。言谈举止中要注意维护国人形象。 3、 及时调整学习与生活的压力，积极与老师、学生和当地民众交流沟通，避免产生心理问题。如有问题，可 及时联系活动组织方及随行老师。 4、 遇到问题时要及时向活动组织方及学校反映，寻求同济大学相关学院、部门的帮助。 5、 注意人身安全，熟记当地火、警、急救、使领
5、馆等的应急电话。在海外遇到交通事故等意外伤害时，务必 保持镇静，拨打急救电话或报警，必要时，与保险公司取得联系。 6、 尊重当地风俗习惯，遵守当地法律规定，注意交通安全。留意当地报纸、电视等媒体信息，了解当地政治、 经济、社会形势，尽快适应当地生活，融入当地社会。 7、 海外学习期间，任何言行都不应涉及政治敏感问题、科技涉密问题和知识产权保护等问题。注意不得访问 违反知识产权的网站或下载违反知识产权的文件。 8、 外出参观游览时，提高警惕，少带现金，集体行动并相互照应。 9、 不要接触、参与反华组织活动（、等） ；回国不要携带反华、危害国家安全的物品、宣传 材料等。 10、严格按照签证或居留许
6、可上允许的时间在当地停留。若需延长停留时间，务必事前取得同济大学的同意， 办妥相关手续。 11、赴海外期间，遵守海外的法律、法规，不从事任何危害中国社会秩序、与本人赴海外学习交流身份不符的 活动；学生要对因个人原因而引发的一切不良后果负完全责任。 归国归国1、 回国后的一周内到所在学院报到，两周内将因私/因公护照和通行证交至学校出境管理科查验。 2、 向同济大学外事办公室相关负责老师递交交流心得。本人申明，本人自愿申请参加同济大学创新移动课堂项目，申请过程中所填写的内容和提供的材料真实无误，并已认真阅读本文内容，承诺将上述内容告知家人。本人自愿承担因违反上述保证而造成的任何后果，并自愿接受法律
7、或学校相应的处罚。本人签名： 年 月 日3家长签名： 年 月 日健康告知声明书健康告知声明书 是否尚在病假中或正患病住院？ 是 否 是否因患病而不能全勤学习或需要减轻工作量？ 是 否 现在或过去有无患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全级以上） 、心肌梗塞、白血病、高血压（级以上） 、 肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精 神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病？ 是 否 是否有身体残障？ 是 否 上述健康告知若有回答“是” ，请详述病情： 若本人现在或过去患有以上未列出的慢性疾病或曾有过敏史，也请详述病情：若由于本人没有履行如实
8、告知义务的，所有因此产生的不良后果将全部由本人承担。若由于本人没有履行如实告知义务的，所有因此产生的不良后果将全部由本人承担。本人签名： 填写日期： 420132013 同济创新移动课堂须知（同济创新移动课堂须知（20132013 年年 1 1 月版）月版）一、一、学生成绩评定标准学生成绩评定标准1、 同济大学本科生参与移动课堂可获得 1.5 学分。本课程未在选课系统内单独开设，若需学分，请于选课期间至选课网任选一门中芬中心开设的通识类课程。研究生学分由中芬中心建议，所在学院审批。课程结束后，中芬中心会为全部学生颁发课程证书。2、 本课程不设置考试，学生的成绩与学分取决于学生在整个课堂中的整体
9、表现，包括课程出勤率、课程参与度、课程汇报与课程成果。1）课程出勤率：要求学生全勤出席；2）课程参与度：要求学生积极参与前期准备、工作坊、小组讨论等；3）课程汇报：重点考查各工作坊的完成情况。鼓励学生充分展示自身的创新性和批判性思维；4）课程成果：强调模型的完备功能性或商业战略计划的可行性，以及这些模型或方案在实际中的解决问题的用途；5）课堂报告与成果的提交日期必须早于 2013 年 7 月 5 日，发送 800-1000 words（英文） 课堂报告至 。3、成绩评定标准1) 工作坊出勤率 5；2) 工作坊所有个人作业的完成度 5；3) 工作坊小组作业的完成度 5；4) 工作坊最终报告 15
10、；5) 工作坊最终成果 70。二、课堂成果最终归属权二、课堂成果最终归属权5本课程成果最终归属于同济大学及相关课题合作企业。各项目参与学生在未得到同济大学与课题合作企业双方允许的情况下，不得以任何形式使用课堂项目最终成果，也不得以任何形式向外界公布项目内容。成果归属将包含知识产权归属、专利权归属等。二、二、课堂注意事项课堂注意事项1 1、出入境须知出入境须知1） 入关时一定要如实回答边防人员关于诸如来访目的、停留天数、接待单位等问题的询问,因根据法律规定,对提供错误信息者,边防有权将其遣送回国。2） 申报：如携带摄像机、长焦镜头照相机、数码摄相机、笔记本电脑等需在海关填写海关申报单进行申报（建
11、议带普通像机及数码相机） 。3） 行李：手提行李每人限携带一件；托运行李请向领队登记行李数量，并在行李牌上清楚填写中英文姓名、联系电话，重量不超过 20 公斤。4）其他： 机场需办理海关卫生检疫手续。 出入境时应听从领队安排，按团队名单表顺序排队，在指定柜台依次出示护照、出入境卡等办理手续。 凡持非中国大陆普通护照的成员，请务必自行办理前往目的地的签证和再次回中国大陆的签证。如因此问题造成出入境受阻，责任自负。2 2、停留国注意事项停留国注意事项1 1） 俄罗斯俄罗斯-请勿将贵重物品、现金、证件等放在托运的行李里，以防丢失。-旅客可携带一般自用品入境，唯以合理数量为限，如有贵重物品，再确定是否
12、需交税，而合法免税品则为二百支香烟及一公升烈酒一瓶。过关时请务必填写海关报关单，如实填写随身携带现金。此报关单需保留至出俄罗斯境。另外旅客如要将俄罗斯的油画和前苏联的邮集带出俄罗斯境的，过关时须按俄方的有关规定填写报关单和交纳税金。-衣着应以轻便实用为主，但在俄罗斯特别场合需衣着整齐，不宜穿着球鞋短裤，在参观教堂等较严肃的地方时，不宜穿着短裤，背心之类衣服。6-需自备洗头水、肥皂、牙膏、牙刷、电风筒及剃刀(俄罗斯电压为 220V，插头为圆形双孔)等生活物品。-夏季比中国慢 4 小时。夏季期间日长夜短，通常日落时为凌晨。-从俄罗斯往中国打电话，拨号时请按下列顺序：8（国际代码）1086（中国大陆
13、代码）国内城市区号电话号码。 -俄罗斯的自来水均不宜饮用，旅客应购矿泉水。 -请各位同学组团外出，并随身携带有效证件，个人贵重物品请妥善保管，在火车上睡觉前，请务必将门反锁，并放下安全门闸。 -俄罗斯通用语言为俄语。-在火车、博物馆、地铁站等公共场所请勿吸烟、随地吐痰、在公共场所请勿大声喧哗，以免引起当地人的反感。-俄罗斯货币为卢布，折算汇率请查询汇率信息，准备适量卢布随身携带。-俄罗斯夏季早晚较凉，但下午较热。由于天气较为干燥，应自备一些润肤用品，同时也应备雨具。2 2） 芬兰芬兰-芬兰时间比北京时间晚 5 小时。-电压为 220/230V,50 Hz,两圆角插头。-从芬兰往中国打电话，拨号
14、时请按下列顺序：+86（中国大陆代码）国内城市区号电话号码。 -芬兰的自来水可直接饮用。 -芬兰通用语言为芬兰语、英语、瑞典语。-在公共场所请勿大声喧哗，以免引起当地人的反感。-芬兰货币为欧元，折算汇率请查询汇率信息，准备适量欧元随身携带。-芬兰夏季平均气温为 8-18 摄氏度。3 3） 德国德国-德国时间比北京时间晚 6 小时。-电压为 220V/50Hz, 两圆角插头。7-从德国往中国打电话，拨号时请按下列顺序：+86（中国大陆代码）国内城市区号电话号码。 -德国的自来水是硬水，可直接饮用，但容易引起脱发，不建议直接饮用。 -德国通用语言为德语，也可使用英语。-在公共场所请勿大声喧哗，以免引起当地人的反感。-德国货币为欧元。-夏季平均气温为 10-20 摄氏度。-出境无需事先申报，原则上仅能携带 1 件手提行李登机,除缴验护照外,德国对安全检查极为注重,如购有刀等利器或样品,则宜放入大件行李托运，免生困扰。 -离开欧盟国家时，在机场退税点盖章使之生效。在欧盟其他国家出境时，请向最后离境国的海关人员出示您的护照、所购商品小票和退税支票，海关人员
