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1、江苏省药师培训 消化性溃疡的防治苏州大学药学院 李笑然 2013-03 南京主主 要要 内内 容容?消化性溃疡的定义? ?流行病学流行病学? ?病因和发病机制病因和发病机制? ?病病 理理? ?临床表现临床表现? ?实验室检查实验室检查? ?诊断诊断? ?鉴别诊断鉴别诊断? ?并发症并发症? ?治疗治疗一、消化性溃疡定义?溃疡：溃疡是一种粘膜缺损，这种缺损超过粘膜 肌层，治愈后遗留疤痕。?消化性溃疡（peptic ulcer, PU）：是一种常见慢性消化系统疾病，主要指发生在胃和十二指肠的慢 性溃疡；?因该处溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有 关而得名，主要包括胃溃疡和十二指肠溃疡。消化性
2、溃疡胃镜像消化性溃疡胃镜像二、流行病学 epidemiology?本病是人类的常见病，呈世界性分布, 一般估计约有10%人口一生中患过此病。?西方统计：19世纪PU少见，且胃溃疡多于十二指肠溃疡；20世纪50年代后PU的发病率上升达高峰，主要是男性十二指肠溃疡增多；70年代后，发病率有所下降。?国内胃镜资料显示：PU发现率南方高于北方；城市 高于农村；且近30年来胃溃疡患病率无改变，而十 二指肠溃疡呈上升趋势。?胃溃疡与十二指肠溃疡的比较：临床上十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3:1；1015%的PU无症状，以胃溃疡较为多见；十二指肠溃疡好发于青壮年，胃溃疡的发病年龄 较迟，平均晚10年。?PU与季
3、节：冬春和秋冬之交发病远较夏季常见。三、病因和发病机制?胃的主要生理功能胃的主要生理功能是利用其所分泌的胃的主要生理功能是利用其所分泌的胃酸胃酸和和胃蛋白酶胃蛋白酶对 所摄入的食物进行消化和吸 收。对 所摄入的食物进行消化和吸 收。胃会不会消化自身呢，为什么？胃腺的结构模式图胃腺的结构模式图蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶消化性溃疡的病因损伤因素损伤因素的增强和的增强和保护因素保护因素的减弱的减弱损伤 因素保护 因素天平学 说天平学 说损伤因素?幽门螺旋杆菌感染?胃酸和胃蛋白酶?胃、十二指肠运动异常?非甾体抗炎药?其他损伤因素（一）幽门螺旋杆菌的感染?幽门螺旋杆菌（HP)是感染人体并寄生在胃窦黏膜的一
4、种细 菌，近30年的研究认为HP是消化性溃疡产生的最主要最主要的病 因，可以说，对幽门螺旋杆菌的认识和治疗是消化性溃疡治 疗史上的重大里程碑。?1982年，澳大利亚学者巴里马歇尔和罗宾沃伦发现了幽门 螺杆菌，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二 指肠溃疡。这一成果打破了当时流行的医学教条，20年后两 位科学家赢取了诺贝尔生理学或医学奖。幽门螺杆菌幽门螺杆菌HP的发现?2005年诺贝尔生理学/医学奖分别被授予澳大利亚科学 家巴里马歇尔(B arry J.Marshall)和罗宾沃伦(J.Robin Warren)，以表彰他们“发现了幽门螺杆菌(Hp)及其导 致胃炎和胃溃疡的致病机理”。?
5、2005年诺贝尔奖委员会称：“他们发现几乎所有患有胃 炎和胃溃疡病的病人的身体里都含有这种细菌”。?如果感染了Hp，没有接受及时的治疗任由其在人体胃 部长期存在，部分病人最终会成为胃癌患者，胃癌在 癌症死亡疾病中位居第二。因此筛查幽门螺杆菌感染 是一种潜在的能减少胃癌发生的有效措施。（二）胃酸和胃蛋白酶?消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身 消化所致，这一概念在“幽门螺杆菌”时代仍未 变。“漏屋顶”假说可以很好的说明。（三）胃、十二指肠运动异常?部分十二指肠溃疡者，胃液排空快十二指 肠球部酸负荷大十二指肠溃疡形成；?部分胃溃疡者胃排空延迟、十二指肠-胃反流胆汁、胰液和 溶血磷脂酰胆碱
6、对胃粘膜损伤胃溃疡形成胃胆汁反流胃胆汁反流（四）非甾体抗炎药（NSAID）?非甾体抗炎药（如Aspirin等）在酸性环境下呈脂 溶性，故能穿透上皮细胞膜破坏黏膜屏障（直接 损害）；?Aspirin能抑制环氧化酶而干扰胃、十二指肠粘膜 内的前列腺素的合成，使粘膜失去正常的前列腺 素保护作用（间接损害）。?结果，胃、十二指肠粘膜，特别是胃窦粘膜会发 生出血、糜烂，而在其他损伤物质（如胆汁）的 作用下，会发生溃疡。（五）其他损伤因素1. 吸烟：?流行病学结果：长期吸烟PU的发病率要比不吸烟者为高；吸烟似与胃溃疡的关 系更为密切；吸烟者的溃疡常较大而愈合慢。长期吸烟PU的发病率要比不吸烟者为高；吸烟似
7、与胃溃疡的关 系更为密切；吸烟者的溃疡常较大而愈合慢。?吸烟的损伤机制： 尼古丁损伤胃粘膜，并能加剧乙醇或NSAID对胃粘膜的损伤； 尼古丁损伤胃粘膜，并能加剧乙醇或NSAID对胃粘膜的损伤； 使粘膜中的PGE含量减少； 使粘膜中的PGE含量减少； 长期吸烟使壁细胞增生和胃酸分泌增多； 长期吸烟使壁细胞增生和胃酸分泌增多； 尼古丁降低幽门括约肌张力，使胆汁容易反流入胃内。 尼古丁降低幽门括约肌张力，使胆汁容易反流入胃内。2.饮食：?酒、浓茶、咖啡和某些饮料 能刺激胃酸分泌；?高盐 增加胃溃疡发生的危险性。3.病毒感染：?单纯疱疹病毒（HSV-1）?巨细胞病毒保护因素?黏液/碳酸氢盐屏障?黏膜屏
8、障?黏膜血流量?黏膜上皮细胞更新?前列腺素?表皮生长因子四、病理?部位：胃溃疡多位于胃角和胃窦、胃体交界的 小弯侧。十二指肠溃疡多发生于十二指肠球部 前壁。?数目：溃疡多为单发，胃和十二指肠同时发生 溃疡称复合溃疡。?大小：十二指肠溃疡一般 1cm 胃溃疡多 2.5cm胃角球部胃窦胃体小弯小弯幽门复合性溃疡五、临 床 表 现 clinical manifestation（一）临床特点?慢性过程：呈反复发作，病史可长达几年甚 或十几年。?周期性发作：发作期与缓解期相互交替。发 作期可长达数周或数月，发作有季节性，多 在冬春和秋冬之交发病，可因不良精神情绪 而诱发。?症状的节律性：发作时上腹痛呈节
9、律性。（二）症状 symptoms1腹痛：（1）部位：上腹部（剑突下）；（2）性质：钝痛、灼痛、胀痛或剧痛， 也可仅呈饥饿样不适感；（3）程度：轻至中度；（4）节律性疼痛。?节律性疼痛特点：?2/3的十二指肠溃疡：饥饿（早餐后23h）疼痛进食（午餐）缓解(午餐后24h)饥饿晚餐缓解。半数十二指肠溃疡有午夜痛，病人常被痛醒；节律性疼痛大多持续几周，可反复发生。?胃溃疡：进食（餐后0.51h）疼痛饥饿缓解，以幽门管溃疡为明显。有时伴幽门梗阻，出现餐后上腹饱胀不适或恶心。2其他胃肠症状：部分病例无典型的疼痛，仅为不规则的、较含糊的上腹部隐痛不适，伴上腹胀满、厌食、嗳气、泛酸等。胃溃疡多于十二指肠球部
10、溃疡。3疼痛特点?溃疡痛是一种内脏痛，具有上腹痛而部位不很确定的特点。?如疼痛加剧而部位固定，且不能被制酸剂缓解，常提示有慢性穿孔；?突然发生的剧烈腹痛迅速延及全腹时，应考虑有急性穿孔。（三）体征?溃疡病缺少特异性体征?多数人有上腹部轻压痛（四）特殊类型的消化性溃疡1.无症状性溃疡?约占PU的15%35%；?内镜或X线钡餐检查时、发生并发症时甚至于尸体解剖时被发现；?见于任何年龄，老年人多见；?H2RA维持治疗中复发的溃疡半数以上无症状。2.老年人消化性溃疡?发病率呈增高趋势；?症状多不典型，疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较突出；?好发于胃体或高位；?胃巨大溃疡较多见
11、。3.复合性溃疡?GU和DU同时存在；?占PU的5%；?DU往往早于GU；?幽门梗阻的发生率单独GU或DU为高；?GU恶变的机会较少。4.幽门管溃疡?好发于5060岁之间少见(5%)；?一般胃酸较多；?常缺乏典型的周期性和节律性疼痛；?餐后很快发生疼痛；不易用制酸剂控制；?易出现呕吐或幽门梗阻；?出血和穿孔较多。5.球后溃疡?发生在距幽门3cm以外（即球部以下）的DU称为球后溃疡。常见于十二指肠乳头近端的后壁，约占DU的5%。?临床特点：上腹痛严重而持续；以夜间痛和背部放射痛多见而突出；易出血（60%）往往为大量出血；内科治疗效果差（内科采用奥美拉唑可获较好效果）。?X线检查易漏诊，十二指肠低
12、张造影可有帮助。?如超过十二指肠降段，常常表示有胃泌素瘤存在。6.巨大溃疡（massive ulcer）?指直径大于2cm的溃疡。巨大GU常发生于后 壁，易发展为穿透性，痛多放射至背部，可并 发消化道出血。?患者常有服NSAID的病史。?巨大DU症状比较顽固， 治疗效果亦差。?X线检查可误诊为憩室， 但胃镜易作出诊断。六、实验室检查laboratory studies?幽门螺杆菌检测：侵入性：胃粘膜活检1W-S(银染）染色。2Uhp(快速尿素酶试验）。3细菌培养。非侵入性：1C13-C14尿素呼气试验。2血清HP抗体检测。?血清胃泌素测定：?正常人胃窦部G细胞分泌胃泌素的功能受胃液PH影 响，
13、当PH2.5时，G细胞分泌胃泌素功能受抑制。?十二指肠溃疡的胃酸分泌，反馈抑制作用存在缺 陷。 ?胃液分析：?GU 胃酸分泌正常或略低；?DU 基础酸分泌量（BAO） 5mmol /L.h最大酸分泌（MAO） 40mmol /L.h?便潜血检查：?部分活动性溃疡患者便潜血可呈阳性，当溃疡病灶 愈合后，便潜血消失。七、诊断 diagnosis?典型的节律性和周期性上腹痛是重要依据；?确诊需要上消化道钡餐造影或胃镜检查；消化道钡餐造影是目前主要诊断手段之一?直接征象：龛影和浓钡点?间接征象：十二指肠球变形、缩小、激惹。胃体小弯溃疡，钡剂造影切面观示胃体小弯龛影胃体小弯溃疡，钡剂造影切面观示胃体小弯
14、龛影胃体后壁溃疡： 钡餐造影正面观示龛影周围黏膜呈放射均匀性聚集，且越近龛影黏膜纹越细胃镜检查? 是目前诊断溃疡病的最佳方法。明确溃疡存在，估计溃疡大小；了解溃疡周围及表面情况；意义评价药物治疗效果；对粘膜活检作病理，排除恶性溃疡；明确HP感染情况。? 镜下分期：? 活动期（A1、A2期）? 愈合期（H1、H2期）? 瘢痕期（S1、S2期）八、鉴别诊断 differential diagnosis（一）功能性消化不良（FUD）?是指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾 病（如肝胆系病）者而言，检查可完全正常或只 有轻度胃炎，又称非溃疡性消化不良（NUD ）。?特点：年轻女性多见；胃肌张力减退
15、（动力功能 障碍），餐后即感上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心 和无食欲；?植物神经功能紊乱症状：焦虑、失眠、神经紧 张、情绪低落、忧郁等。可伴有肠易激综合征 (IBS)。与PU的鉴别有赖于X线钡餐和胃镜检查。（二）慢性胆囊炎和胆石症?40岁以上的女性多见；?疼痛与进食油腻有关；?右上腹疼痛并放射至背部；?腹痛伴发热、黄疸（Charcot三联症）；?有胆绞痛史；?B超检查或ERCP有助于鉴别。(三) 癌性溃疡 cancerous ulcer?早期酷似良性溃疡，甚至治疗后可暂时愈合，极易造成误诊。?型（凹陷型）早期胃癌的胃镜表现，最易与良性溃疡相混淆，活检可帮助澄清。?年龄在50岁后才出现上腹不适或胃痛
16、，进食后反而加剧者，应警惕胃癌的可能，须进行X线气钡造影或内镜检查。?晚期恶性溃疡与良性溃疡一般容易鉴别（如下表）良性溃疡恶性溃疡 病史病史,年龄年龄较长，青中年居多较短，多见于中年以上周期性胃痛明显呈进行性发展 临床表现临床表现无上腹包块，全身表现 轻，制酸药可缓解疼痛， 内科治疗效果良好。可有上腹包块，全身表现（如 消瘦）明显，制酸药一般效果 差，内科治疗无效，或仅暂时 有效。X 线钡餐线钡餐 检查检查龛影直径2.5cm，壁光 滑，位于胃轮廓之外；龛 影周围胃壁柔软，可呈星 状聚合征。龛影常2.5cm，边不整，位 于胃腔轮廓之内；龛影周围胃 壁强直，呈结节状，向溃疡聚 集的皱襞有融合中断现象。内镜检查内镜检查溃疡圆或椭圆形，底平 滑，边光滑，白或灰白 苔，溃疡周围粘膜柔软， 可见皱襞向溃疡集中。溃疡形状不规则，底凹凸不 平，边缘结节隆起，污秽苔， 溃疡周围粘膜增厚，强直，可 有结节、糜烂、易出血。九、并发症 complications?出血?穿孔?幽门梗阻?癌变（一）出血 blee
