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1、2015-6-22 高血高血壓與壓與兩側兩側前庭功能低下前庭功能低下 陳小姐今年四十九歲，本身有心律不整及高血壓但是穩定的以藥物控制，十年前因停經問 題而診斷為早發性卵巢衰竭，之後時常有夜間盜汗及睡眠品質不好的困擾，服用更年期荷爾蒙 藥物已達五年之久，近期有更換藥物。2015 年 02 月 24 日的黃昏，她運動後梳洗完畢準備吹 頭髮時，突然間感到一陣天旋地轉，暈眩時間持續了十分鐘，休息完畢她再度拿起吹風機要繼 續時，又發生第二次的天旋地轉，並且合併劇烈的頭痛及噁心嘔吐。因強烈的暈眩及頭痛，她被家人送至急診，當時血壓是 208/127 mmHg。急診醫師隨即安排電腦斷層，沒有發現任何急 性中樞
2、病灶，在經過症狀治療後，陳小姐於隔天出院並建議至耳科門診追蹤。 病人於 2015 年 03 月 04 日至門診回診，她表示過去從來沒有暈眩的情形；門診當日沒有 頭暈但有提及從發病那天開始便有頭痛、眼球要蹦出來的感覺。門診的理學檢查血壓為 202/120mmHg、沒有明顯的眼球震顫，但是行 Romberg 式測試時病患無法閉眼站穩。純音聽力檢查顯示雙耳聽力正常，溫差試驗的結果顯示雙耳前庭功能低下。後續陳小姐接受腦部磁振 血管造影(MRA)，並沒有中樞病灶。 眩暈的原因很多，包括中樞及周邊性眩暈。人體用來維持平衡的感覺系統，有內耳、視覺、 本體感覺三大系統。訊息於中樞系統(即小腦)整合後下傳到動作
3、神經元形成前庭動眼反射及前庭脊髓反射。臨床上出現眼睛不自主震顫現象影響凝視穩定度；影響前庭脊髓反射則會造成身 體的不平衡、搖晃無法站穩、走路時缺乏軀幹及頭部的轉動，以及步態失調等現象；影響到自 律神經系統則會有噁心嘔吐、冒冷汗等現象。 陳小姐的眩暈屬於周邊性眩暈中的雙耳前庭功能低下（bilateral vestibular hypofunction）。 主要的可能致病原因是暴露於高濃度耳毒性藥物，如腎功能不全病患特別容易會有藥物濃度過 高的情形；其他少見原因包含嚴重的中樞神經感染、頭部外傷、短暫的腦部缺氧、曾有過前庭 神經炎或是耳科手術病史、雙側聽神經瘤或是特定自體免疫疾病。然而陳小姐都沒有相
4、關的過 去病史，其臨床症狀也不像典型的前庭神經炎（因前庭神經炎不會出現頭痛症狀），因此，需 後續鑑別診斷是否有血管方面的病變。雙側前庭平衡功能低下只能呈現一個事實，至於其成因 （雙側同時低下或是前後分別因不同原因而低下）則是個謎。 診斷雙側前庭功能低下，除了完整的病史、基本的神經理學檢查之外，仔細的前庭系統理 學檢查可以幫助臨床醫師區分中樞型或周邊型眩暈，例如頭部投擲試驗( head thrust test)、動態 視覺能力(dynamic visual acuity test)、步態測試。客觀的前庭功能測試則包含眼振電圖檢查 (Electronystagmography，ENG)、溫差測試(
5、Caloric test)、旋轉椅檢查(Rotary Chair test)、前庭誘 發肌電位檢查(Vestibular Evoked Myogenic Potential，VEMP)；若病人有聽力問題時可排純音聽 力檢查或是磁振造影以排除雙側聽神經瘤的可能；抽血檢查可以排除梅毒或是自體免疫疾病引 起的平衡障礙。 臨床上除了利用前庭神經抑制藥物減緩急性眩暈症狀外，研究文獻也證實前庭復健能改善 因前庭系統失調產生的後遺症。運動治療主要在於訓練病患的眼睛凝視能力和身體的協調度，讓中樞神經系統漸漸來代償因周邊前庭系統損壞而引起的症狀。這些前庭復健的訓練包括：簡單的眼球動作控制、反覆性頭部運動、平衡能
6、力訓練等等。病患可以在復健治療師的指導下完 成這些運動，某些簡單的動作甚至可以在家自我訓練。研究結果顯示，越早停止使用前庭神經 抑制藥物、越早開始行復健運動，恢復預後越好。 陳小姐的暈眩的症狀隨著時間漸漸改善，雖然偶爾還是有輕微的暈眩，但是症狀持續的時 間越來越短，目前也沒有再服用前庭神經抑制藥物。2015年05月21日再次行平衡功能檢查也顯 示兩側平衡功能低下的狀況有些許進步。此外，她開始積極處理更年期及長期失眠的問題，在 其他專科醫師的協助之下，整體身體狀況也得到了改善。 個案討論: 這個病人有兩個問題，一為高血壓，另一個是兩側平衡功能低下。年紀這麼輕就有這麼高 的血壓是遺傳或是其他內科疾
7、病（例如早衰性卵巢衰竭、腎臟動脈狹窄，抑或是腎上腺腫瘤等 問題）則需要再作討論。因病人沒有量血壓的習慣，故血壓高的病史並不可考；長期沒有控制 的高血壓是否會引起兩側平衡功能低下目前也無文獻上的報告。儘管如此，內耳屬於周邊性循 環器官，長期高血壓或是糖尿病多少會影響其平衡功能。 一般而言，高血壓很少以眩暈(vertigo)為主訴，但可能會有頭昏(dizziness)的症狀。研究統 計上顯示，高血壓病患與非高血壓病患其眩暈(vertigo)發生率的比較，兩者並無明顯差異。 另一值得討論的議題是，平衡功能低下的患者，是否會因血壓高或血管功能的問題導致較 易眩暈呢？另外，眩暈的病人來到急診室時通常血壓偏高，是驚嚇造成的暫時性血壓高抑或血壓高導致的眩暈呢？目前尚無解答。 (Case 45編號：BFEHIDBI） 編輯：黃毓雯醫師 指導：褚嘉慧醫師,蕭安穗部主任
