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1、 心脏心脏一、心脏外形的改变：一、心脏外形的改变：1.1.二尖瓣型心脏（梨形心）二尖瓣型心脏（梨形心）：肺动脉凸出，心尖圆隆上翘，主动脉结缩小或正常，反映右心负荷 过大，常见于二尖瓣疾患、房室隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺源性心脏病。 2.2.主动脉型心脏主动脉型心脏：肺动脉段凹陷及心尖下移，升主动脉右凸，主动脉结多增宽，心室段延长，反 映左心负荷过大，常见于主动脉瓣疾患、高血压、冠心病或心肌病。 3.3.普大型心脏普大型心脏：心脏均匀地向两侧增大，肺动脉段平直，主动脉结正常，常见于心包、心肌损害 或以右心房增大较著的患者。 4 4、靴形心脏：、靴形心脏：心底增宽，肺动脉段平直或凹陷，心
2、尖圆隆上翘，右心室增大，常见于法洛四联症 等先心病。 二、心脏房室增大二、心脏房室增大 1.1.左室增大：左室增大：后前位，左心室段延长，心尖下移；左心室段向左膨隆，相反搏动点上移；心腰凹 陷。左前斜位，左心缘向后凸出，左前斜位转到60时左室仍与脊柱重叠，室间沟前移。前移。 2.2.右室增大：右室增大：后前位，心尖圆隆、上翘；肺动脉段饱满、凸出。右前斜位，右室前缘呈弧形、前凸， 心前间隙缩小和下部闭塞，肺动脉圆锥隆起；左前斜位，右室膈段增长，室间沟后上移。 3.3.左房增大：左房增大：后前位，右心缘的双重密度影或双重边界或双心房影或双弧影。右前斜位，服钡食 管左房段压迹明显，向后移位；左前斜位
3、，增大左房使左主支气管上移、变窄，左侧位服钡，可见增大 的左房，使食管局限后移。 4.4.右房增大：右房增大：前后位，右心房段向后上膨凸，右心房比心高0.5。左前斜位，心缘右房段延长凸出。三、肺血流异常三、肺血流异常 1.肺充血（肺血增多）肺充血（肺血增多）：主要见于左向右分流的先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉 导管未闭。X 线变现为：肺动脉段膨隆，肺门影增大，右下肺动脉干增粗超出 15mm，周围肺血管纹理也 呈比例的增粗、增多。扩张血管边缘较清楚。肺动脉段与两侧肺门血管搏动增强，透视下称“肺门舞蹈”。 2.肺缺血（肺血减少）肺缺血（肺血减少）：右心室流出道受阻，造成肺循环血流量减
4、少。典型 X 线变现：肺血管纹理纤细，肺门影变小，肺动脉段平直或凹陷，当肺动脉狭窄时，由于 瓣后血涡流，导致肺动脉段直立性凸出。 （观察时注意两侧对比有时主要变现在左侧，但左肺被心影所掩 盖而易漏诊。 ）肺血减少时，为了维持生命，肺必须通过侧支循环得到血液，侧支循环可来自降主动脉或 主动脉分支包括支气管动脉。侧支动脉与肺动脉连接处可以从肺动脉到肺内动脉分支，表现为血管纹理 粗细分布不均匀，上叶肺血管纹理比下叶粗大，呈不规则的条状或网状纹理。 3.肺高压肺高压：肺动脉压力升高，收缩压和平均压分别超过 30 和 20mmHg，但毛细血管和肺静脉压正常。X 线表现：肺动脉段明显突出，肺门增大，肺动脉
5、及其二、三级分支扩张，阻塞性肺动脉高压 的远侧至整个肺野肺血管纹理减少，这种突然改变造成“残根”状表现。肺门处透视下见搏动增强。常 伴右心室增大。 4.肺静脉高压肺静脉高压：肺淤血肺淤血，同肺充血同属肺多血，但淤血指肺静脉受阻，使血液滞留在肺静脉系统内。 肺静脉的普遍扩张呈模糊条纹状影；X 线肺血管纹理普遍增多、轻度增粗，边缘模糊，肺门影增大，边 缘模糊，肺野透亮度减低。间质性肺水肿，间质性肺水肿，出现各种不同部位肺泡间隔水肿增厚投影的间隔线。 轻中度升高时无任何征象，重度时（超过 25mmHg）肺上野的静脉扩张，而肺下野德静脉收缩。 随着体液的渗出，在肺泡内有水分积聚，表现为肺水肿，肺静脉压
6、的慢性升高主要表现为间质性肺水肿， 急性左心衰引起的则以肺泡性肺水肿为主。间质性肺水肿间质性肺水肿：典型的可见周围肺间隔线，又称 Kerley B 线， 在肺下野近胸膜处 2cm-3cm 长、1cm 宽的横条影，此为小叶间隔线水肿之故，肺中野少见。由于肺门部 有大血管与支气管，水肿积聚间质间隙内，表现为不清晰的磨玻璃样改变。 肺泡性水肿肺泡性水肿：表现为片状均 匀的致密影，其边缘不清楚，非特异性分布，与肺炎或肺梗死不易区分，特征为水肿的分布与消散是易变的。肺泡性肺水肿的分布与病人的体位有关，主要在低垂部位，该处的肺静脉压最高。所以肺底或背 部较多，典型者表现为“蝶翼型” ，即两肺门区周围呈蝶翼
7、样分布的云雾状密度增高影。含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着 症症：见于二尖瓣性心脏病及多发性肺出血病变，当含铁血黄素有足量的积聚，X 线片上就可见细小的结 节和点状影，犹似粟粒结核。 骨化骨化：见于二尖瓣性心脏病，常见于肺中、下野，骨化结节具有薄层的骨 质，大小不同，从豌豆到针尖不等。 四、心力衰竭四、心力衰竭 1.左心衰左心衰：多见于冠心病心肌梗死和心肌病。X 线：明显的肺淤血伴有肋膈角或叶间胸膜少量积液；间质性和肺泡性肺水肿；心脏和左心室、 左心房的增大。肺泡性肺水肿是急性左心衰的指征；间质性肺水肿是慢性左心衰。2.右心衰：右心衰：多见于肺源性心脏病。X 线：右心室增大；右心房增大，明显增大而
8、搏动增强提示有相对三尖瓣关闭不全；上腔及奇静 脉扩张；胸腔积液；有时可见右侧膈肌抬高，此为右心衰时腹水和肝大所致。3.全心衰：全心衰：呈普大型；左右心衰表现；上腔静脉扩张时右上纵隔阴影增宽。第第 1 节节 后天性心脏病后天性心脏病一、风湿性心脏病（一、风湿性心脏病（RHD）：）：多见于女，好发于 20-40 岁临床：1.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄时，表现为疲劳、劳力性呼吸困难、咯血二尖瓣面容，心尖部可闻及隆隆样舒 张期杂音伴震颤。可出现肺性 P 波 2.二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全时，表现为心悸、气短、左心衰竭等，心尖部可闻及吹风样杂音且可扪及 收缩期震颤。 3.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄时，表现为呼
9、吸困难、乏力、心绞痛和晕厥，胸骨右缘第 2 肋间可闻及粗糙 的收缩期杂音。 4.主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全时，表现为劳力性乏力、呼吸困难、心悸、心绞痛，甚至心功能不全， 胸骨左缘 3、4 肋间可闻及哈气样杂音，脉压增大伴周围血管征。X 线：1.二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：心影呈二尖瓣型，肺动脉段突出，左心房及右心室增大， 左心房向后增大引 起食管左心房压迹加深，左心耳突出可出现左心缘四弧征，左心房向右增大、右心缘可见双房影，向上 增大致支气管分叉角度增大；左心室及主动脉结缩小；肺淤血征，严重时可出现间质性肺水肿或肺循环 高压。2.二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全：轻度时肺淤血可正常或轻度肺淤血，
10、左心房、左心室可不同程度增大； 重度时左心房和左心室明显增大，常伴右心室增大，出现肺淤血、肺静脉高压。3.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄：心影正常或呈主动脉型，左心室不同程度增大，左心房可略有增大，升主 动脉中断狭窄后有局限性扩张，主动脉瓣区钙化。4.主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全：心影多呈主动脉型，中度以上增大，左心室增大，升主动脉、主动脉 弓普遍扩张。左心房可有轻度增大，可有轻度肺静脉高压。 二、肺源性心脏病（二、肺源性心脏病（PHD）：）：由胸肺疾病和肺血管病变所致右心肥厚、扩大及右心功能不全。前者以慢 阻肺疾患、慢支和肺气肿常见，后者以肺栓塞为主。临床：咳嗽、咳痰、心悸等部分咯血，体检桶
11、状胸听诊可闻及干湿罗音，肺动脉瓣区第二心音亢进 和三尖瓣区收缩期杂音；心电图肺性 P 波，右心室肥厚。X 线：肺气肿，桶状胸，肺野透亮度增强，肺纤维化，肺动脉高压，肺动脉段隆起，右下肺动脉 扩张，增粗，横径大于 15MM，外周肺血管细小，形成“肺门残根征” ，右心房右心室增大心尖圆隆上翘。三、冠状动脉粥样硬化性心脏病（三、冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）：）：是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧 而引起的心脏病。以左前降支最常见，其次为左回旋支、右冠状动脉及左冠状动脉主干。临床：主要为心绞痛，急性心肌梗死时可出现心律失常，心力衰竭，心源性休克，室壁瘤，心室破 裂；心衰时劳力性
12、呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，心界扩大。心电图 ST 段压低或升高，伴不伴 T 波倒置， 室性期前收缩，左束支和左前分支阻滞或心肌梗死等。X 线：大部分无征象；少数心肌梗死 X 线为心脏增大，左心室为主，左心衰时伴肺淤血及肺水肿； 继发室壁瘤时 X 线为左心缘局限性膨凸，左室壁钙化及纵隔-心包粘连；心肌梗死后室间隔穿孔者 X 线为 心腔增大、肺血增多，肺淤血及肺水肿。CT：平扫可发现沿冠状动脉走行的斑点状、条索状、不规则轨道形成或整条冠状动脉的钙化灶。 四、高血压性心脏病：四、高血压性心脏病：长期高血压引起左心室或以左心室为主的心脏增大。临床：头晕、头痛、失眠为高血压常见症状。左心衰时，有呼吸困难
13、，端坐呼吸，咯血，心绞痛等； 心电图示心室高电压、肥厚，也可出现左心室劳损改变。X 线：心脏呈主动脉型，主动脉影增宽，迂曲延长，主动脉球凸出，升高，钙化，左心室增大，圆 钝，左心室段长，心尖下外移，CT：可显示左心室经线增大及升主动脉扩张。 五、心肌病：五、心肌病：可分为扩张型（70%） ，肥厚型（20%） ，限制型。扩张型心脏呈球形增大，以左心室或双心 室为主，通常肌壁不厚，多见于中青年男。肥厚型心脏心肌肥厚，心脏缩小变形，多见于青少年。临床：心悸、气促、胸疼、眩晕、心律失常及心力衰竭等。X 线：1.扩张型心肌病：心影呈普大型或主动脉型，以左心室增大为主，多伴肺淤血和间质性肺水 肿。2.肥厚
14、型心肌病：肺血管纹理多为正常。 3.限制型心肌病。第第 2 节节 心包疾病心包疾病一、心包积液：一、心包积液：心包腔内的液体超过 50ml。临床：乏力、发热、心前区压疼。心电图 T 波低平，倒置或低电压。X 线：300ml 以下，无明显改变大量胸腔积液时典型 X 线征象为心影向两侧扩大呈普大型或球型 （烧瓶状） ，心要及心缘各弓的正常分界消失，心膈角变钝，心脏搏动普遍减弱以致消失，肺纹理多正常。CT：平扫可见心包增厚（厚度4mm） ，密度多为水样密度，也可为出血样高密度，增强壁层心包 强化，使心包内的积液显示更清楚。 二、缩窄性心包炎（二、缩窄性心包炎（CPC）：）：心包炎是心包膜脏层和壁层的
15、炎性病变，急性心包炎常伴有心包积液；慢 性心包炎可继发缩窄性心包炎。缩窄性心包炎（CPC）主要为心包积液吸收不彻底，引起心包脏、壁层肥 厚、粘连、钙化，逐渐发展而成。临床：多发现乏力发热、心前区疼痛。心电图肢体导联 QRS 波群低电压，T 波低平/倒置及双峰 P 波。X 线：心外形呈三角形，上纵隔增宽，心包钙化可呈蛋壳状、带状、斑片状高密度影，多分布在右 室前缘、右心房和房室沟区，上腔、奇静脉扩张，可伴胸腔积液和胸膜改变，左心房压增大时可出现肺 淤血征象。CT：平扫心包异常不规则增厚（4mm） ，呈弥漫性，有时可见钙化灶；增强可见扩张的左、右心房， 而左、右心室呈管状，心室隔变直、肥厚。第第
16、3 节节 大血管疾病大血管疾病一、主动脉瘤：一、主动脉瘤：指主动脉某部病理性扩张。分真性动脉瘤（由动脉壁的三层组织构成）和假性动脉瘤 （为动脉壁破裂形成血肿，血肿与周围包绕的结缔组织构成） 。临床：有疼痛、气促、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难或咯血。X 线：纵隔阴影增宽后形成局限块影，且与主动脉某部相连。CT：平扫/增强可显示瘤的大小、形态、部位及周围结构的关系。 二、主动脉夹层（夹层动脉瘤二、主动脉夹层（夹层动脉瘤 AD）：Debakey 分为三型：I 型，内膜撕裂口在升主动脉近端，夹层延伸 到主动脉及降主动脉；II 型，夹层起源于升主动脉，终止于无名动脉水平；III，夹层发生于胸主动脉降 部，向下延伸可达腹主动脉。临床：胸背疼，气短咳嗽，咯血。X 线：上纵隔或主动脉弓降部明显增宽、扩张、连续短期复查上述征象多呈进行性加重。CT：平扫主动脉壁钙化内移，假腔内等密度血栓，以及主动脉夹层内血液外渗、纵隔血肿、心包及 胸腔积液等。增强可见主动脉真假腔及血栓
