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1、2007 版 AASLD 慢性乙型肝炎防治指南精要介绍于乐成 陈成伟 姚光弼美国肝病研究协会（AASLD）2007 版慢性乙型肝炎防治指南已由 Anna S. F. Lok 和 Brian J. McMahon 共同总结并刊登于最新一期Hepatology杂志1，本文现对其精要内容 予以介绍。 该指南的目的依然是帮助临床医师和相关保健服务者正确认识、诊断和处理慢性乙型 肝炎病毒（HBV）感染。指南参考了 Medline 数据库中 2006 年 2 月以前的相关评论及分析 性文章，20032005 年间的会议摘要，2000 年和 2006 年美国国立卫生研究院（NIH）制 订的“乙型肝炎治疗”方
2、案，2004 年 AASLD 的“慢性乙型肝炎处理推荐意见” ，2002 年 欧洲肝脏研究协会（EASL）的“乙型肝炎处理共识”，2005 年亚太肝病研究协会 （APASL）的“慢性乙型肝炎处理共识”，以及相关专家的临床经验和观点。指南对慢性 乙型肝炎（CHB）的诊断、治疗及预防等方面宜优先选用的策略提出了建议，其参考资料 的质量等级见表 1。指南声明这些建议具有一定的灵活性，并随研究的不断进展而需在以 后进行周期性修订。表 1 指南参考资料的质量等级质量等级定 义随机对照试验-1非随机的对照试验-2队列或病例对照分析研究-3多时间系列、显著非对照性试验权威专家的观点, 描述性流行病学资料一、
3、引一、引 言言全球约有 3.5 亿慢性 HBV 感染者，全美约有 125 万慢性 HBV 携带者（定义为 HBsAg 阳性持续 6 个月以上） 。HBV 携带者发生肝硬化、肝功能失代偿、肝细胞癌（HCC）的风 险增加。绝大多数 HBV 携带者不会由 CHB 发展至肝功能失代偿，但 15%40%的患者在 其生命过程中将发生严重后果。本版指南继承了以往 AASLD 指南的精华，并吸收了若干 新的被批准用于抗 HBV 治疗的药物及有关防治研究的新认识。主要内容涉及：对慢性 HBV 感染者的评估；HBV 感染的预防；慢性 HBV 感染者的处理；CHB 的治疗。 关于肝移植前 CHB 的处理，以及肝移植
4、后乙型肝炎再发的预防，近期 Terrault 等的综述 （Liver Transpl, 2005, 11:716-732）中已有详细阐述，指南不再赘述。二、筛查高危人群以鉴别二、筛查高危人群以鉴别 HBV 感染者感染者HBV 感染的流行强度在全球可分为高、中、低三类，分别指人群中的 HBsAg 携带率8%、2%7%、2%。在发达国家，来自高或中度 HBV 流行国家的移民群体，其 HBV 感染的流行强度也较高。HBV 主要经围产期、皮肤穿刺（如输血）或不洁性行为传播；人 和人之间的密切接触也可能传播，推测其原因可能与存在开放性割伤或创疡有关，尤其是 高流行区的儿童。急性 HBV 暴露后发生慢性
5、HBV 感染的几率，在 HBeAg()母亲所生新 生儿约为 90%，在 5 岁以内的婴幼儿及儿童约为 25%30%，在成人则不足 5%。免疫抑 制的患者在急性 HBV 感染后较易发展为慢性 HBV 感染。 筛查 HBV 感染的指标一般为 HBsAg 和抗-HBs，也可筛查抗-HBc。当出现抗-HBc() 时应进一步检查 HBsAg 和抗-HBs，以区分现症感染和已获免疫。某些患者呈单项抗-HBc()，原因有：可能是慢性 HBV 感染的标志之一。这些患者体内的 HBsAg 已降至 测不出的水平，但 HBV DNA 常仍能检出，尤其是在肝组织中。这种情况在 HBV 感染的 高流行区、HIV 或 H
6、CV 感染者中并不少见。可能是先前 HBV 感染康复后获得免疫的标 志。在这些个体中，抗-HBs 已降至测不出的水平，但接种一剂乙肝疫苗后可观察到回忆反 应。可能是假阳性，尤其是在来自低流行区、无 HBV 感染高危因素的个体。这些个体 对乙肝疫苗接种的反应与 HBV 所有血清学标志全阴性的患者相近。可能是急性 HBV 感 染窗口期的惟一标志；这类患者抗-HBc IgM 应当呈阳性。 指南推荐对下列人群进行 HBV 感染的检测：出生自 HBV 高或中流行区的人群，慢性 HBV 感染者的后代，有 HBV 感染家族史者，与 HBV 感染者同住的人员，与 HBV 感染者 有性接触的人员，男-男性交者，
7、有多个性伴侣者，曾患性传播疾病者，注射吸毒者，HIV 和/或 HCV 感染者，接受肾透析治疗者，所有妊娠妇女，长期 ALT 或 AST 升高者；凡 HBV 血清学标志为阴性者应接种乙肝疫苗（建议-1，）。三、乙型肝炎的咨询和预防三、乙型肝炎的咨询和预防（一）主要建议（一）主要建议HBV携带者应接受如何预防将HBV传染给他人的教育（建议-2，）。共同生活的家 庭成员和稳定的性伴侣，若HBV血清学标志阴性，应接种乙肝疫苗（建议-3，）；偶然的性伙伴，未接受HBV感染检测或未完成疫苗接种过程的稳定性伙伴，性生活时应使用安 全套；勿共用牙刷和剃须刀；包扎开放性创口；用去污剂和漂白粉清除血迹； 不要献血
8、、献器官和献精等。 HBsAg()孕妇的新生儿在出生后应及时注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和全程接 种乙肝疫苗（建议-4，）。联合使用HBIG和乙肝疫苗可成功预防约95%的围产期HBV感染，但母体血清HBV DNA8 log10 IU/ml时，其预防效率相对较低。HBsAg()母亲所生婴幼儿 在乙肝疫苗接种后915个月龄应检测接种是否成功，其他高危人群则应在末次乙肝疫苗接 种后12个月检测是否接种成功（建议-5，）。接受肾透析治疗者，应每年检测HBV标志物，因为这些患者免疫功能受损，有持续暴露于HBV感染的危险；乙肝疫苗接种成功后每 年仍需随访检测以了解疫苗接种效果的维持（建议-5，）。过
9、度摄入酒精（男30g/d，女20g/d）是易发展为肝硬化的高危因素之一。HBV感 染者应注意戒酒或控制饮酒等生活方式的调节（建议-6，）。对于单项抗-HBc()，并且来自 HBV 感染低流行区、无 HBV 感染高危因素的个体， 应当接受全程乙肝疫苗接种（建议-7，-2）。一般情况下，输注来自单项抗-HBc()个体的血液，或移植其除肝脏以外的其他实质性器官（肾、肺、心脏） ，感染 HBV 的风险很小， 约 0%13%。若接受单项抗-HBc()供体的肝脏，据报道感染 HBV 的风险高达 75%，且 与受者对 HBV 的免疫状态相关。若单项抗-HBc()供体的肝脏移植给 HBV 标志物全阴性 的受者
10、，应使用抗病毒药物以预防新发 HBV 感染。虽然最佳的预防性抗病毒疗程尚不明 确，但对于移植除肝脏以外的实质性器官，有限使用抗病毒治疗 612 个月可能已经足够； 如果是移植肝脏，则推荐终生抗病毒治疗，尽管是否有必要使用 HBIG 并不明确。 HBV感染的医护人员将病毒传染给患者的可能性很低。美国疾病控制与预防中心 （CDC）建议，HBeAg()医护人员从事有可能导致HBV暴露的医疗操作时应接受专家指 导。CDC未使用血清HBV DNA水平来限制这类医护人员所能从事的医疗操作，但数个欧 洲国家对从事这类工作的HBsAg()医护人员的血清HBV DNA水平作出了限制，从 2002000 IU/m
11、l不等。 HBsAg()的儿童和成人：可参加所有活动，包括有身体接触的体育运动；不应 被排除在日间护理中心或校门之外，也不必与其他儿童隔离；可共用食物、餐具或吻他人。（二）（二）HBV 基因型基因型目前共发现 8 种 HBV 基因型，即 A-H，其流行状况随地理位置的不同而有差别。在 美国，基因型 A、B、C、D 及 E-G 的流行率分别约 35%、22%、31%、10%及 2%。 新近资料提示，HBV 基因型在 HBV 相关肝病的进展过程中及对干扰素（IFN）治疗 的应答方面可能扮演重要角色。亚洲的研究显示，与感染 HBV 基因型 C 相比，感染基因 型 B 的患者出现 HBeAg 血清学转
12、换的年龄较早，在 HBeAg 血清学转换后可获得更持久的 病情缓解，肝组织坏死性炎症活动较轻，进展为肝硬化的比例较低，发生 HCC 的比例也 较低。其他 HBV 基因型与肝病进展的关系尚不明确。 数项应用普通 IFN 和一项应用 PEG-IFN 治疗 CHB 的研究显示，HBV 基因型 A 和 B 较 C 和 D 可获得更高的 HBeAg/抗-HBe 血清学转换率。另一项应用 PEG-IFN 进行的研 究显示，基因型 A 而非基因型 B 可获得较高的 HBeAg/抗-HBe 血清学转换率。而应用核苷 （酸）类似物抗病毒治疗时，未发现 HBV 基因型与应答之间有任何联系。因此，HBV 基 因型和
13、治疗应答之间的关系尚需进一步研究。四、专业术语及慢性四、专业术语及慢性 HBV 感染的自然史感染的自然史（一）相关术语的定义、诊断标准及（一）相关术语的定义、诊断标准及HBV感染的一般自然史感染的一般自然史2000 和 2006 年 NIH 关于乙型肝炎处理的会议中所采用的相关临床术语及其共识性定 义和诊断标准见表 2。表 2 与 HBV 感染相关的临床术语术语及其定义术语及其定义慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B, CHB)HBV 持续感染引起的肝脏慢性坏死性炎性疾病。可划分为 HBeAg(+)和 HBeAg(-) CHB非活动性 HBsAg 携带状态 (inactive
14、 HBsAg carrier state)HBV 在肝脏持续感染, 但肝脏没有显著的进展性坏死性炎性病变乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)既往有 HBV 感染, 但现已没有活动性病毒感染, 或没有疾病的病毒学、生化学及组织学证据乙型肝炎急性恶化(exacerbation)或发作(flare)ALT 间歇性升高超过正常上限的 10 倍以上或 2 倍基线值乙型肝炎再激活(reacitvation)已知为非活动性 HBsAg 携带状态或乙型肝炎康复者, 其肝脏再次出现活动性坏死性炎症HBeAg清除(clearance)原为 HBeAg(+)的患者 HBeAg 消失HBeAg血清
15、学转换(seroconversion)原为 HBeAg(+)/抗-HBe()的患者, 现 HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBeAg复阳(reversion)原先 HBeAg()/抗-HBe(+)的患者, 又转为 HBeAg(+)诊断标准诊断标准慢性乙型肝炎1. HBsAg(+)6 个月2. 血清 HBV DNA20,000 IU/ml (105/拷贝/ml)。2,000-20,000 IU/ml(104-105/拷贝/ml)常见于 HBeAg(-) CHB3. 血清 ALT、AST 水平持续或间断性升高4. 肝活检显示慢性肝炎, 轻到中度坏死性炎症 非活动性 HBsAg 携带状态1. HB
16、sAg(+)6 个月2. HBeAg(), 抗-HBe(+)3. 血清 HBV DNA2,000 IU/ml4. 血清 ALT、AST 水平持续正常5. 肝活检显示不存在明显的肝炎乙型肝炎康复1. 既往有急性或慢性乙型肝炎史, 或存在抗-HBc 和/或抗-HBs2. HBsAg()3. 检测不出血清 HBV DNA (注意: 应用敏感的 PCR 分析法有可能检出极低水平的 HBV DNA)4. 血清 ALT 正常在 HBV 感染的初期阶段，血清 HBV DNA 水平较高，HBeAg()。绝大多数患者最终 会出现 HBeAg 转阴，并产生抗-HBe。围产期获得 HBV 感染的个体，其血清 HBV DNA 水 平较高，但 ALT 水平正常，被认为处于“免疫耐受”期；其中许多人在成长过程中将发生 HBeAg() CHB，血清 ALT 水平升高。在非洲的撒哈拉沙漠、美国阿拉斯加、地中海等地 区，多通过儿童期“人-人传播”方式获得 HBV 感
