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1、重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district1内二科护理操作常见并发症的预防与处理规范内二科护理操作常见并发症的预防与处理规范目目 录录编号编号名称名称页码页码1导尿术操作常见并发症的预防与处理规范1-52留置导尿常见并发症的预防与处理规范5-113热水袋使用常见并发症的预防与处理规范11-124保护用具使用常见并发症的预防与处理规范12-135吸痰常见并发症的预防与处理规范13-166鼻饲法常见并发症的预防与处理规范16-237静脉输液法常见并发症的预防与处理规范23-318静脉输血法常见并发症的预防与处理规范31-379口腔护
2、理常见并发症的预防与处理规范37-3910胰岛素注射常见并发症的预防与处理规范39-4111胸腔闭式引流护理常见并发症的预防与处理规范41-4312静脉留置针穿刺常见并发症的预防与处理规范43-4713动脉血气标本采集常见并发症的预防与处理规范47-4814中心静脉导管（CVC）术后护理常见并发症的预防与处理规范48-5215输液泵使用常见并发症的预防与处理规范52-5416心肺复苏术常见并发症的预防与处理规范54-5717心电监护仪使用常见并发症的预防与处理规范57-5918除颤仪使用常见并发症的预防与处理规范59-6219机械通气常见并发症的预防与处理规范62-68参考文献参考文献【1】
3、吴欣娟.临床护理技术操作并发症与应急处理【J】.人民卫生出版社.2011 年 1月【2】 于丽娜 伍世珍.83 项护理技术操作流程及评分标准【J】.军事医学科学出版社.2013 年 1 月重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district2一、一、 导尿术操作导尿术操作（一）尿道黏膜损伤（一）尿道黏膜损伤【发生原因】1. 男性尿道长，存在弯曲和狭窄部位，也存在着个体差异，不易掌握插管深度。2. 操作者不熟悉气囊导尿管常识及病理情况下男性尿道解剖。3. 患者因害羞、担心、焦虑、恐惧等不良心理，造成精神高度紧张，插管时可出现尿道括约肌痉挛。
4、4. 下尿路有病变时，尿道解剖发生变化，如前列腺增生症，由于前列腺各腺叶有不同程度的增生，使前列腺部尿道狭窄、扭曲变形，此时插入导尿管易至强行拔管。5. 病人难以忍受导尿管所致的膀胱、尿道刺激而自行拉扯导尿管甚至强行拔管。6. 所使用的导尿管粗细不合适或使用质地僵硬的橡胶导尿管，导尿管置入时易引起尿道黏膜的损伤，反复插管引起尿道黏膜水肿、损伤出血。7. 使用气囊导尿管事，导尿管末端未进入膀胱或刚进入膀胱，即向气囊内注水，此时，导尿管虽有尿液流出，但气囊部分仍位于后尿道部，胀大的气囊压迫后尿道。【临床表现】尿道外口出血，有时伴血块；尿道内疼痛，排尿时加重，伴局部牙痛；部分病例有排尿困难甚至发生尿
5、潴留；严重损伤时可伴有会阴血肿。【预防及处理】1. 插管前常规润滑导尿管，操作时手法宜轻柔，插入速度缓慢，切忌强行插管及反复插管。2. 对于下尿路不全梗阻的病人，导尿前可先用右手取已备好的润滑止痛胶挤出少许润滑软管尖端及尿道外口，再轻柔地将尖嘴插入尿道，拇指用力一次性推压，促使软管内胶液进入尿道并达到尿道膜部，退出软管尖嘴后，以左手拇指、食指、中指加压关闭尿道外口 1-2 分钟。3. 对于前列腺增生者，遇插管有阻力时，将预先吸入注射器的灭菌石蜡油 5-10 毫升，由导尿管末端快速注入，插管者用左手将阴茎提起与腹壁成 60 度角，右手稍用力将石蜡油注入，同时借助其润滑作用将尿管迅速插入，即可顺利
6、通过增生部。重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district34. 选择粗细合适、质地软的导尿管。5. 插管时延长插入长度，见尿后继续前进 5 厘米，这样可避免尿道管未进入膀胱。6. 耐心解释。7. 导尿所致的黏膜损伤，轻者无需处理或经止血镇痛等对症治疗即可痊愈。（二）尿路感染（二）尿路感染【发生原因】1. 术者的无菌技术不符合要求，细菌逆行浸入尿道和膀胱。2. 导尿术作为一种侵袭性操作常可导致尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜的屏障作用。3. 所采用的导尿管粗细不合适或质地太硬。4. 技术不熟练，导尿管插入不顺利而反复多次插管。5. 随着
7、年龄的增加，男性常有前列腺肥大，易发生尿潴留，增加了感染的机会。6. 所采用的导尿管受细菌污染。【临床表现】尿频、尿急、尿痛。尿液检查可有红细胞、白细胞，细菌培养可见阳性结果【预防及处理】1. 严格执行无菌技术操作。2. 尽量避免留置导尿管，尿失禁者可用吸水会阴垫或尿套。3. 应用硅胶和橡胶材料的导尿管代替过去橡胶导尿管。4. 当尿路感染发生时，必须尽可能拔除导尿管，并根据病情采用合适抗菌药物进行治疗。（三）尿道出血（三）尿道出血【发生原因】1. 前述各种导致尿道黏膜损伤的原因，严重时均可引起尿道出血。2. 凝血机制障碍。3. 药物引起尿道黏膜充血、水肿，使尿道易致机械性损伤。4. 严重尿潴留
8、导致膀胱内压升高的病人，如大量放尿，膀胱内突然减压，使黏膜急剧充血、出血而发生血尿。【临床表现】导尿术后出现肉眼血尿或镜下血尿，同时排除血尿来自上尿道，即可考虑为导尿损伤重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district4所致。【预防及处理】1. 因导尿所致的尿道出血几乎都发生在尿道黏膜损伤的基础上，所有防止尿道黏膜损伤的措施均适合于防止尿道出血。2. 凝血机制严重障碍的病人，导尿术前应尽量予以纠正。3. 对有尿道黏膜充血、水肿的患者，尽量选择口径较小的导尿管，插管前充分做好尿道润滑，操作轻柔，尽量避免损伤。4. 插入导尿管后，放尿不宜
9、过快，第一次放尿不超过 1000 毫升。5. 镜下血尿一般不需特殊处理，如血尿较为严重，可适当使用止血药。（四）虚脱（四）虚脱【发生原因】大量放尿，使腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱。【临床表现】病人突然出现恶心、头晕、面色苍白、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力，往往突然瘫倒在地，有的伴有意识不清。【预防及处理】1. 对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿不应超过 1000 毫升。2. 发现病人虚脱，应立即取平卧位或头低脚高体位。3. 给予温开水或糖水饮用，并用手指掐压人中、内关等穴位。4. 如经上述处理无效，应及时建立静脉通道，并立即通知医生抢救。
10、（五）暂时性性功能障碍（五）暂时性性功能障碍【发生原因】1. 患者可能有引起性功能障碍的原发病。2. 所有其它导尿术并发症都可成为男性患者性功能障碍的原因。3. 导尿术本身作为心理因素对男性性功能的影响。【临床表现】男性性功能障碍如阳痿、早泄、不射精、男性性欲亢进等，均可见于导尿后。【预防及处理】重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district51. 导尿前反复向患者做好解释工作，使得患者清楚导尿本身并不会引起性功能障碍。2. 熟练掌握导尿技术，动作轻柔，避免发生任何其他并发症。3. 一旦发生性功能障碍，给予心理辅导，如无效，由男性科
11、医生给予相应治疗。（六）尿道假性通道形成（六）尿道假性通道形成【发生原因】多见于脊髓损伤病人，反复、间歇性插入尿管，损伤膜部尿道。【临床表现】尿道疼痛、尿道口溢血。【预防及处理】1.插入导尿管时手法要轻柔。2.严格掌握间歇的时间，导尿次数为 4-6 小时一次，每日不超过 6 次，每次导尿时膀胱容量不得超过 500 毫升。3.已形成假性通道者，必须进行尿道镜检查。（七）误入阴道（七）误入阴道【发生原因】女性病人导尿通常无困难，但在老年妇女也会出现导尿失败或误入阴道的情况。老年期由于会阴部肌肉松弛，阴道肌肉萎缩牵拉，使尿道口陷于阴道前壁中，造成尿道外口异位。【临床表现】导尿管插入后无尿液溢出，而查
12、体患者膀胱充盈、膨胀。【预防及处理】1. 如为找不到尿道外口引起的导尿失败，则应仔细寻找尿道外口2. 导尿管误入阴道，应换管重新正确插入。二、留置导尿二、留置导尿留置导尿管术是在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流出尿液后，将导尿管保留在膀胱内引流尿液的方法。主要适用于：需每小时监测尿量及尿比重的危重、休克患者；盆腔手术前需排空膀胱，避免术中误伤的患者；泌尿系手术后为了便于引流和冲洗的患者；尿失禁或会阴部有伤口及需行膀胱功能训练的患者。预防非盆腔手术时间过久，术后出现尿潴留的患者。重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district
13、6（一）尿路感染（一）尿路感染【发生原因】1操作过程中不符合无菌技术操作原则。 2选择导尿管型号不合适，造成导尿管插入不顺利而反复多次插管。3导尿管留置后护理措施不当，造成泌尿系统上行感染。 【临床表现】主要症状为尿频、尿急、尿痛，尿液检查可见有红细胞、白细胞，细菌培养可见阳性结果。【预防及处理】1严格执行无菌技术操作原则是预防留置导尿管术并发尿路感染的关键。导尿管留置过程中所使用的物品必须符合灭菌要求。2合理选择尿管：选择光滑和粗细适宜的导尿管，根据尿道内径与尿管直径的相关联系选择合适的尿管。一般选择 14 号、16 号、18 号硅胶导尿管。3加强导尿管留置后的护理，同时主动向患者及其家属做
14、好留置尿管的相关知识宣教，鼓励其主动参与护理。（1）清洁尿道口每日两次。普通集尿袋每日更换一次，抗返流集尿袋每周更换一次。（2）尿袋及引流管位置应低于耻骨联合并避免挤压，防止尿液返流。（3）保持引流系统的密闭性，保持引流通畅，避免因导尿管受压、扭曲、堵塞等导致尿路感染。（4）避免不必要的膀胱冲洗，鼓励患者多饮水，2000ml/日。控制尿液的 PH 值在6.5-7.0，可预防感染。4若已经发生尿路感染，应尽可能拔除导尿管，同时遵医嘱应用抗菌药物进行治疗。必要时可做细菌培养。（二）血尿（二）血尿【发生原因】1由于个体差异、疾病等因素影响导致留置尿管长度不当，造成尿道损伤。2第一次放尿过快、过多，导
15、致膀胱黏膜急剧充血，出现血尿。3气囊回缩较差，拔管时致尿道黏膜损伤出血。重庆市沙坪坝区人民医院 The peoples hospital of shapingba district74导尿管意外脱出，损伤尿道黏膜。【临床表现】主要症状为尿痛、尿液颜色改变，实验室检查可见镜下血尿，甚至肉眼血尿。【预防及处理】1留置导尿管时，见尿后（男性再插入 5-7 cm；女性再插入 1-2 cm）,再向气囊注入生理盐水，防止膨胀的气囊卡在尿道内口，压迫膀胱壁，造成黏膜的损伤。2对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过 1000ml。3选择质量好的导尿管，如果出现气囊回缩较差，不可强行将导尿管拔出。4
16、患者翻身或离床活动时，固定好导尿管以防其脱出。5患者出现血尿时，积极寻找原因，对症处理。（三）后尿道损伤（三）后尿道损伤【发生原因】多发生于前列腺增生患者，由于后尿道抬高、迂曲、变窄，导尿管不易插入膀胱，可因气囊仍位于前列腺部尿道而导致局部撕裂、出血。【临床表现】下腹部疼痛、血尿、排尿困难及尿潴留、导尿管堵塞等。【预防及处理】1尿道长短变化较大，与身高、体型、阴茎长短有关，因此导尿管插入见尿后应再前送 8-10 厘米，注水后牵拉导尿管能外滑 2-3 厘米比较安全。2一旦发生后尿道损伤，如所采用为不带气囊导尿管，应尽早重新插入气囊导尿管，以便牵拉止血或作为支架防止尿道狭窄。（四）尿潴留（四）尿潴留【发生原因】1. 长期留置导尿管开放引流，直到拔管前才训练膀胱充盈及排空一次，导致膀胱功能障碍。2. 泌尿系统感染时，尿路刺激症状严重者，可影响排尿致尿潴留。 、3. 气囊充盈不充分，在外力作用下导尿管容易向外滑脱离开膀胱而不能引流尿液。4. 由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛、括约肌敏感性增加，发生痉挛，导致导尿管拔除后出
