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1、输血后记录今日患者输 型（悬浮红细胞 or 血浆） 2U ml 改善贫血（低白蛋白血症） ，输血经过顺利，输血全过程及输血后患者无不良反应。胸腔穿刺术记录为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行胸腔穿刺术。准备消毒器械及穿刺包，扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。选择肩胛下角线或腋后线 7-8 肋间作为穿刺点（结合 X 线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。用 2利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在下一肋骨的上缘为穿刺点。以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入
2、，当有突破感时立即停止。接上注射器后抽取胸水。共抽出淡黄色液体 ml。抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。用胶布固定。取抽出液送化验。术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。腹腔穿刺术记录为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行腹腔穿刺术。准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人排空膀胱后平卧（半卧、稍左侧卧位均可）。取左下腹部脐与髂前上棘连线中外 1/3 交点为穿刺点（必要时超声波定位穿刺）。常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用 2利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右
3、手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时立即停止。用注射器抽液，同时记量，共抽出黄色腹腔液体 ml。取腹腔积液送检验。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定。术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。腰椎穿刺术记录为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行腰椎穿刺术。准备消毒器械及穿刺包。协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。使病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点。常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾
4、。检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用 2利多卡因局部逐层浸润麻醉。左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，当感觉突破感，后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。收集脑脊液 25ml 送检。插入针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。术后嘱病人静卧，保持去枕平卧体位 4-6 小时。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品，严密观察 46 小时。骨髓穿刺术为进一步协助诊治，经患者及家属同意及签知情同意书后行骨髓穿刺术。常规消毒铺手术巾取（胸骨及髂前上棘穿刺时）仰卧位(髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿
5、刺时取坐位或侧卧位)髂前上棘为穿刺点，用 2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入，当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，进针约 12cm当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。取干燥的 20ml 注射器，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，抽吸骨髓液 0.2ml，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片 6 张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。嘱患者保持穿刺局部清洁
6、，如有不适立即通知医护人员，及时处理。骨髓穿刺术：为了解骨髓造血情况，协助诊断，欲行骨髓穿刺术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。今日，于处置室由 XXX 主治医师行骨髓穿刺术。病人呈去枕右侧卧位，全身放松。选择右侧髂前上嵴处为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围 15cm 范围皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌治疗巾，取 2%利多卡因 5ml 逐层浸润麻醉并试穿，穿刺针由穿刺点进针，进针约 2cm 有落空感，拔出针芯，可见红色骨髓液溢出，用 5ml 注射器抽取 0.2ml 骨髓液，再穿入针芯，把抽出的骨髓液迅速滴在载玻片上，制作骨髓液片 5 张。拔
7、出穿刺针，纱布加压包扎，胶布固定。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳，术后安返病房。嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。锁骨下静脉穿刺为建立快速输液、输血通路，拟行锁骨下静脉穿刺置管术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。今日，于处置室由 XXX 主治医师行锁骨下静脉穿刺置管术。病人呈去枕仰卧位，头偏向左侧，两臂放松。选择右侧锁骨中点下缘 1.0cm 处、锁骨下间隙为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围 15cm 范围皮肤，铺无菌治疗巾。戴无菌手套，取 2%利多卡因 5ml 逐层浸润麻醉并试穿锁骨下静脉。穿刺针由穿刺点进针，
8、沿右侧锁骨下缘向胸骨上窝方向进针约 4cm，回抽见暗红色静脉血。续导丝后拔出穿刺针，续导管 15cm，拔除导丝。脉冲式注入 0.9%氯化钠注射液约5ml，导管通畅。接可来福接头，透明敷帖妥善固定。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳，术后安返病房。嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。PTGD 后记录操作步骤：患者取仰卧位，彩超定位穿刺点为右侧锁骨与第十肋间交点处，碘伏消毒三遍，铺无菌手术单，0.5%利多卡因局部浸润麻醉，尖刀片于穿刺点处切开约 5mm，12#猪尾型导管带有穿刺针内芯于彩超定位下经皮经肝穿刺入胆囊，见有脓性胆汁引出，将导管顺穿刺针送入胆囊，拔出针芯，固定导管，
9、接引流袋，引出脓性胆汁约 150ml，给予生理盐水加庆大霉素 16u 反复冲洗胆囊。术毕。操作全过程麻醉满意，患者无不良反应，穿刺后安返病房。术后注意事项：1.观察引流情况，注意引流管堵塞，脱落可能。2.观察患者腹部体征，注意胆瘘、出血及气胸。3.给予抗炎，对症，营养支持治疗。PTCD 后记录操作步骤：患者取仰卧位，彩超定位穿刺点为右侧锁骨与第十肋间交点处，碘伏消毒三遍，铺无菌手术单，0.5%利多卡因局部浸润麻醉，尖刀片于穿刺点处切开约 5mm，12#猪尾型导管带有穿刺针内芯于彩超定位下经皮经肝穿刺入右（左）肝管，见有脓性胆汁引出，将导管顺穿刺针经肝管送入胆总管，拔出针芯，固定导管，接引流袋，
10、引出脓性胆汁约 150ml，给予生理盐水加庆大霉素16u 反复冲洗胆管。术毕。操作全过程麻醉满意，患者无不良反应，穿刺后安返病房。术后注意事项：1.观察引流情况，注意引流管堵塞，脱落可能。2.观察患者腹部体征，注意胆瘘、出血及气胸。3.给予抗炎，对症，营养支持治疗。ERCP 后记录操作名称：ERCP,EST,球囊取石，ENBD操作步骤：患者取右侧卧位，0.5%利多卡因口腔表面浸润麻醉，麻醉生效后普单，戴口器，入十二指肠镜，于十二指肠降段内侧壁 1/3 处找到十二指肠大乳头，逆行插管，造影，证明导管已经进入胆总管，胆总管中下段可见圆形充盈缺损，直径约 0.8-1.0cm 大小，乳头处置入切开刀，
11、于 12 点至 1 点方向切开乳头约 0.8cm 大小，置入球囊于结石上方，反复拖拽多次，见有黄色结石取出，再次造影证明无结石残留，X 线引导下留置 ENBD 管，术毕。操作全过程麻醉满意，患者无不良反应，术后安返病房。术后注意事项：1.观察引流情况，注意引流管堵塞，脱落可能。2.观察患者腹部体征，注意胆瘘、出血及胰腺炎等并发症。3.给予抗炎，对症，禁食水，营养支持治疗。骨髓穿刺术：为明确诊断由严丽华住院医师行骨髓穿刺，患者左侧卧位，取右侧髂后上脊为穿刺点，并以它为中心由内向外常规消毒，直径约 15cm，用2%利多卡因 5ml 和穿刺点骨面垂直方向由局部皮肤、皮下及骨膜行局部麻醉。右手持穿刺针
12、从穿刺点向骨面垂直刺入，当穿刺针接触骨面时左右旋转，阻力消失，穿刺针固定时，拔出针芯，用 20ml 干燥注射器抽出红色骨髓 0.2ml，涂片送检，做有核细胞分类及细胞化学染色。拔出穿刺针，用敷料固定。操作完毕，嘱患者平卧，压迫止血。腰椎穿刺术：患者取左侧卧位，膝屈向腹部，使背部与床面垂直，取双侧髂前上嵴最高连线与脊柱交点第 3-4 腰椎间隙作穿刺点，安尔碘液常规消毒消毒范围 15Cm。然后铺洞巾，用 2%利多卡因 2ml 局麻，用 7 号腰穿针从定位点垂直进针，经皮肤、皮下组织、棘上韧带、肌间韧带及到达有明显阻力的黄韧带，穿透后有明显的落空感，再进针少许，穿硬脊膜、蛛网膜、到达蛛网膜下腔，缓慢
13、拔出针芯，有透明脑脊液流出，测颅内压力为 130mmH20，椎管通畅，取试管并取脑脊液 6ml 送检，行常规、生化、IgG 检查、抗酸染色及墨汁染色，并抽血查 IgG。将针芯插入腰穿针后退出，安尔碘液穿刺点局部消毒后用敷料盖住进针孔固定，嘱患者去枕平卧 6 小时。操作进行顺利，穿刺过程患者无不适。今日患者在局麻下行胸腔穿刺术：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。络合碘常规消毒后，带无菌手套，消毒洞巾覆盖于超声穿刺定位点上。用 2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部麻醉，将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，将穿刺针在麻醉处缓缓刺
14、入，当针锋抵抗突然消失时，连接注射器，松开止血钳，抽吸胸腔积液，抽满后再次将血管钳夹闭胶管，将积液注入弯盘中，以上反复进行，根据彩超积液定量，共抽取积液约 900ml，取部分积液送检.注入白介素 100 万单位.拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧，术后患者未诉不适。为胸腔穿刺放液，便于胸腔药物运用。欲行胸腔穿刺置管术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。今日，于外二科病房由 XXX 主治医师行胸腔穿刺置管术。病人坐位，骑跨位，选右侧胸腔 B 超定位处为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围 15cm 范围皮肤，
15、铺无菌治疗巾。术者带无菌手套，取 2%利多卡因 5ml 逐层浸润麻醉并试穿胸腔。穿刺针由穿刺点进针，沿肋间隙进针约 2cm，边进针边回抽，见血性胸腔积液。续导丝后拔出穿刺针，续导管 11cm，拔除导丝。接引流袋，透明敷帖妥善固定。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳。嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。为腹腔穿刺放液，改善腹胀症状。欲行腹腔穿刺置管术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。今日，于处置室由 XXX 主治医师行腹腔穿刺置管术。病人平卧位，选择 B超定位处为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围 15cm 范围皮肤，铺
16、无菌治疗巾。术者带无菌手套，取 2%利多卡因 5ml 逐层浸润麻醉并试穿腹腔。穿刺针由穿刺点进针，沿肋间隙进针约 1.5cm，边进边回抽，见 XXX 液体。续导丝后拔出穿刺针，续导 10cm，拔除导丝。脉冲式注入 0.9%氯化钠注射液约 5ml，导管通畅。接引流袋，透明敷帖妥善固定。穿刺过程顺利，患者未诉不适，生命体征平稳，术后安返病房。嘱其保持穿刺局部清洁，若感不适，及时报告，及时处理。为腹腔穿刺放液，改善腹胀症状。欲行腹腔穿刺注药术，与患者及其委托人沟通，并将可能发生的风险告知患者及其委托人，均表示理解，同意并签字为证。今日，于处置室由 XXX 主治医师行腹腔穿刺注药术。病人仰卧位，选择 B超定位处为穿刺点，标记，常规消毒穿刺点周围 15cm 范围皮肤，铺无菌治疗巾。带无菌手套，用 5ml 注射器抽吸 2%利多卡因 5ml，从穿刺点进针逐层浸润麻醉直达腹腔。麻醉满意后，穿刺针由穿刺点垂直进针，有落空感后进针约1.5cm。用 50ml 注射器抽出 XXX 液体 XXml。注入 0.9%氯化钠注射液 2ml，确定腹腔穿刺针在腹腔后，用 20ml 注射器腹腔内注
