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1、一、一、申申报单报单位基本情位基本情况况单位名称 建厂时间单位注册地址 邮政编码作业场所地址 邮政编码法定代表人联系电话注册类型 行业分类塑胶类 主管单位安全生产监督管理局 企业年度产值(万元)资产总额 (万元)是否有专门的职业卫生管理机构职业卫生管理机构 负责人联系电话职业卫生管理人数 填报类别变更原因 在岗职工总人数其中：女工农民工 接触职业危害总人数其中：女工 农民工参加职业危害培训总人数职业病累计人数 新增人数 疑似人数体检总人数:岗前岗 中 离 岗 申报人联系电话填表日期 二、申二、申报单位报单位生生产产基本情基本情况况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量
2、单位名称年产量单位TTTTTTT三、申报单位存在职业病危害的作业场所三、申报单位存在职业病危害的作业场所序号作业场所12四、四、作业所职业业所职业病危害因素汇总表害因素汇总表职业病危害因素检测机构接触职业病危害人数工程防护设施个体防护用品 序 号职业病危害 因素名称作业场所危害来源设备状态操作 方式是否 隔离总人数女工 数农民工人数浓（强）度有（名称）无有（名称）无192五、接五、接触触病危害因素人病危害因素人员员管理情管理情况汇总况汇总表表培训机构体检机构接触职业病危害人数上年度体检人数 序 号职业病危害因素名称总人数女工农民工职业卫生培训人数岗前岗中离岗体检发现职业病患者人数调离岗位人数12
