呼吸系统 归纳 2016

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1、 呼吸系统归纳呼吸系统归纳 2016/4/102016/4/10掌握慢性阻塞性肺疾病的 病因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和防治 。 掌握慢性阻塞性肺疾病的 严重程度分级。 熟悉慢性阻塞性肺疾病的 并发症。慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病（COPD）概念气管、支气管黏膜及其周围组 织的非特异性慢性炎症。是以持续气流受限持续气流受限为特征的可防可治的疾病，其气流受限呈进行性发展， 与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或颗粒的 慢性炎症反应有关。与慢支慢支和肺气肿肺气肿有密切关系。 病因病因 尚不完全清楚 吸烟吸烟最重要 感染感染 职业粉尘和化学物质 空气污染 其他（寒冷空气、免疫功能 紊乱）（同

2、左）尚不完全清楚 吸烟吸烟最重要 感染感染 职业粉尘和化学物质 空气污染 其他（寒冷空气、免疫功能紊乱）发病机制发病机制炎症机制：气道、肺实质、肺血管的慢性炎症COPD 的特征性改变蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制 氧化应激机制 其他机制，如自主神经功能紊乱、气温变化上述机制导致两种重要病变：小气道病变小气道病变 和 肺气肿病变肺气肿病变，从而导致 COPD 的特征性气流持续受限。病理慢支 +肺气肿分类：小叶中央型、全小叶型、混合型 病生通气功能障碍通气功能障碍 +换气功能障碍换气功能障碍，（通气 /血流比例失调、弥散障碍）导致 缺氧 和 二氧化碳潴留， 发生 低氧血症 和 高碳酸血症， 最终出现呼吸

3、衰竭症状症状慢性起病、反复发作和病程较 长 咳嗽：以晨间为主 咳痰：以白色粘痰为主 喘息或气急：部分病人出现慢性起病，病程较长 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难气短或呼吸困难标志性症状标志性症状（劳力性劳力性 静息性） 喘息和胸闷： 部分 其他：体重下降、食欲减退体征体征早期无阳性体征； 并发感染时（急性发作） 背部、双肺可闻及干、湿罗音， 咳嗽后消失早期无阳性体征； 典型体征:肺气肿肺气肿桶状胸桶状胸触觉语颤减弱或消失叩诊呈过清音过清音听诊呼吸音减弱、呼气时间延长、干湿性罗音实验室检查 辅助检查胸部影像学检查 肺功能检查 血常规检查 痰检查肺功能检查肺功能检查持续气流受限持续气流受限指标：吸入

4、支气管扩张剂后， FEV1/FVC0.70 胸部 X 线检查 胸部 CT 检查 血气分析 其他：血常规和痰检查诊断诊断（332+332+除它）除它）咳嗽、咳痰，或伴有喘息3 月/年2 年但应除外其他慢性肺部疾病1、吸烟等高危因素 2、症状：慢支+逐渐加重的呼吸困难 3、体征：肺气肿 4、肺功能异常必备条件必备条件吸入支气管扩张剂后， FEV1/FVC0.70 5、除外其他慢性肺部疾病鉴别诊断鉴别诊断（爱扩小姐）（爱扩小姐）支气管肺癌 支气管扩张症 支气管哮喘 肺结核 特发性肺纤维化 嗜酸粒细胞性支气管炎 其他引起慢性咳嗽的疾病支气管哮喘 其他引起慢性咳嗽、咳痰症状的疾病：支气管扩张症、肺结核、

5、肺癌、特发性肺纤维化等。 其他引起劳力性气促的疾病：冠心病。 其他原因所致的呼吸腔扩大：如代偿性、老年性肺气肿。并发症慢性呼吸衰竭：急性发作时，感染为常见诱因 自发性气胸：叩诊鼓音、X 线见气胸线 慢性肺心病治疗治疗1、急性加重期：抗感染镇咳祛痰平喘2、缓解期：戒烟、避免吸入有害气体或颗粒增强体质、预防感冒、免疫调节剂或中医中药1 1、稳定期、稳定期健康教育：戒烟、脱离高危因素舒张支气管主要措施主要措施（2 2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）糖皮质激素祛痰药长期家庭氧疗长期家庭氧疗（LTOT）2、急性加重期急性加重期确定急性加重原因（感染常见）及病情严重程 度舒张支

6、气管低流量吸氧低流量吸氧抗生素抗生素糖皮质激素祛痰剂 预防可发展成 慢阻肺 甚至 肺心病戒烟；控制职业及环境污染；积极防治呼吸道感 染 接种疫苗流感疫苗、肺炎链球菌疫苗 加强体育锻炼，增强体质等 对高危人群进行肺功能监测COPDCOPD 稳定期稳定期 病情病情严重程度评估症状评估mMRC 问卷肺功能评估GOLD 分级分级1 级(轻度)： FEV1%pred80% 2 级（中度） 50%FEV1%pred80%3 级（重度） 30%FEV1%pred50%4 级（极重度） FEV1%pred30%急性加重风险评估上一年发生 2 次或以上急性加重或 FEV1%pred50%，则提示今后急性加重的风

7、险增加支气管哮喘（Bronchial asthma） 掌握本病急性发作期和非急性发作期病情不同程度的处理措施 掌握本病的临床表现、诊断、分期及鉴别诊断、并发症等 熟悉本病的发病机制急性发作期和非急性发作期病情分度的诊断标准，了解本病的病因 支气管哮喘（Bronchial asthma）支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒、肥大、T 淋巴、嗜中性粒、平滑肌细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）夜间和（或） 清晨发作、加剧清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆

8、性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。病因遗传因素遗传因素环境因素环境因素 ： 变应原 室内变应原：尘螨、家养宠物、蟑螂等室外变应原：花粉、草粉等职业性变应原：油漆、饲料、活性染料等食物：鱼、虾蟹、蛋、牛奶等药物：阿斯匹林、心得安、抗生素非变应原因素：大气污染、吸烟、运动、肥胖等发病机制发病机制 不完全清楚，多认为 与气道免疫气道免疫- -炎症反应炎症反应（包括气道炎症形成气道炎症形成、气道高反应性气道高反应性和气道重构气道重构）、神经调节机神经调节机 制制及其相互作用有关。临床表现一、症状一、症状典型典型症状：发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困难 （反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽）常在夜间

9、和(或)清晨发作、加剧； 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人不典型哮喘：咳嗽变异性哮喘（CVA）、胸闷变异性哮喘（CTVA）可无喘息，分别仅表现为咳嗽或胸闷二、体征二、体征典型典型体征：广泛哮鸣音，呼气音延长沉默肺沉默肺：哮鸣音减弱严重哮喘严重哮喘无哮鸣音：非发作期实验室和其他 检查(二)、痰液检查痰液检查：嗜酸性粒细胞 (三)、肺功能检查肺功能检查： 通气功能检测：阻塞性通气功能障碍：FEV1、FEV1/FVC、PEF 均减少；缓解期可恢复正常 支气管激发试验（BPT）：FEV1 下降 20%为阳性，提示存在气道高反应性气道高反应性 支气管舒张试验（BDT）：FEV1 增加 12%，且绝对值

10、增加200ml 为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞可逆性的气道阻塞 最高呼气流量（PEF） 及其变异率：昼夜 PEF 变异率20%，提示存在可逆性的气道改变可逆性的气道改变 (四)、动脉血气分析动脉血气分析: 呼吸性碱中毒，呼吸性酸中毒、缺氧 (五)、胸部胸部 X X 线线/CT/CT 检查检查 (六)、特异性变应原的检测特异性变应原的检测：外周 IgE 升高，皮肤变应原试验和吸入变应原试验等。诊断诊断标准诊断标准 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病 毒感染、运动等有关。 2.发作时可闻及哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.除外其他疾病所引

11、起的喘息、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性； （3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20符合符合 1 14 4 条或条或 4 4、5 5 条者，可诊断支气管哮喘。条者，可诊断支气管哮喘。分期分期急性发作期 分级：轻度、中度、重度、危重 （4 级）非急性发作期（慢性持续期）控制水平分级：控制、部分控制、未控制 （3 级）鉴别诊断 1 左心衰引起的呼吸困难 2 COPD 3 上气道阻塞：气管结核、癌肿、异物等 4 变态反应性支气管肺曲霉病并发症气胸、纵膈气肿、肺不张（严重发作

12、（严重发作）； 慢支、支气管扩张和肺源性心脏病（长期）（长期）治 疗治疗目标长期控制症状，预防未来风险的发生 （一）确定并减少危险因素接触（一）确定并减少危险因素接触 （二）药物治疗（二）药物治疗控制性药物（抗炎药） 和 缓解性药物（解痉平喘药）糖皮质激素 （ICS长期治疗长期治疗首选）控制哮喘最有效最有效的药物。 给药途径：吸入、口服和静脉应用等 2 受体激动剂 （SABA急性急性首选、LABA不可单独不可单独使用） 茶碱抗胆碱能药物（SAMA、LAMA） 白三烯调节剂唯一可单独唯一可单独使用抗 IgE 抗体急性发作期治疗急性发作期治疗目的：尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进

13、一步恶化或再次发作，防治并发症 慢性持续期治疗慢性持续期治疗长期治疗方案为基本原则，但必须个体化，联合应用支气管扩张症【重点】支气管扩张症的病因、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗支气管扩张症多见于儿童和青年儿童和青年。 大多继发继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏， 引起支气管异常和持久性扩张 病因和发病 机制局灶性支气管扩张症：未治疗肺炎（感染）；阻塞 弥漫性支气管扩张症：遗传；免疫缺陷；解剖缺陷发病机制及 病理发病机制：宿主气道清除机制和防御功能受损，继发感染和炎症 病理类型：柱状扩张、囊状扩张和不规则扩张 显微镜下观： 支气管炎症和纤维

14、化、支气管壁溃疡、鳞状上皮化生和粘液腺增生。 病变支气管相邻肺组织科出现纤维化、肺气肿、支气管肺炎和肺萎陷。临床表现症状：持续反复的咳嗽咳嗽、咳痰咳痰或咳脓痰；反复咯血咯血（50-70%），+反复肺部感染和慢性感染中毒症状体征：气道分泌物较多时可闻及干、湿性啰音，严重者出现杵状指实验室及辅 助检查胸 X 线检查：平片显著的囊腔，腔内存在气液平面；气管壁增厚；纵切面“双轨症”+横切面”环形阴影” 确诊检查：支气管碘脂质造影、HRCT横断面显示支气管扩张 其他检查：支气管镜检查、痰细菌学检查、肺功能等诊断症状：反复咳嗽、咳脓痰、咯血 + 体征：固定性湿性罗音 HRCT 显示支气管扩张的异常影像学改

15、变鉴别诊断慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、支气管肺癌、弥漫性细支气管炎治疗治疗基础疾病 控制感染改善气流受限支气管舒张剂 清除气道分泌物化痰药物、拍背与体位引流等，雾化吸入重组脱氧核糖核酸 酶 咯血治疗：少量对症治疗或口服安络血、云南白药中量静注垂体后叶素或酚妥拉明大量经内科治疗无效，则介入栓塞、手术 外科治疗：病变局限者，充分内科治疗仍反复发作者，切除病变肺组织，严重者 肺移植 预防：疫苗、戒烟、锻炼肺炎掌握肺炎的定义、分类、临床表现、诊断程序和鉴别诊断 掌握肺炎球菌肺炎的病理改变、临床表现和治疗；重症肺炎临床表现与处理要 点 熟悉肺炎球菌的 X 线改变、诊断和鉴别诊断 一、定义为终末气道终末气道、肺泡腔肺泡腔和肺间质肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损 伤、过敏及药物所致。以细菌性肺炎最常见二、分类按解剖按病因按患病环境大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺 炎 间质性肺炎细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体、衣原体等） 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原体所致肺炎（立克次体、寄生虫等） 理化因素所致肺炎（放射性损伤