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1、老年患者质子泵抑制剂的选用老年患者质子泵抑制剂的选用质子泵抑制剂（PPI）是老年人的常用药物之一，老年人共病多，常多重用药，药物间相互作用机会多，药物不良反应发生率高。因此，老年患者如何科学、合理应用 PPI 也尤为重要。老年人应用 PPI 的适应证有哪些？消化性溃疡胃食管反流病急性胃黏膜病变（包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等）Zollinger-Ellison 综合征非静脉曲张性上消化道出血与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌（Hp）非甾体类抗炎药（NSAIDs）或糖皮质激素（GCs）相关胃十二指肠黏膜损伤医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂（简称慢性糜烂性
2、胃炎）功能性消化不良老年人应用 PPI 的安全性如何？PPI 是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物，该类药物总体安全性良好。一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等，发生率在 1%5%之间，老年人发生率略高。这些不良反应通常较为轻微，为自限性。近几年 PPI 长期应用的安全性备受关注，且仍存在争议。坚持个体化原则，认真权衡 PPI 治疗利弊，正确掌握 PPI 的适应证、剂量和疗程，不仅可将其风险最小化，而且可降低医疗费用。1. 骨质疏松与骨折：长期应用 PPI 并不增加骨质疏松及骨折的风险，不应影响长期应用 PPI 的临床决策。但老年人本身是骨质疏松症的高危高发人
3、群，PPI 强力抑酸后影响钙吸收，长期钙吸收不足将引起血钙浓度降低，刺激甲状旁腺素释放，继而促进破骨细胞介导的骨质吸收，诱发或加重老年患者的骨质疏松，从而增加骨折的风险。我国食品药品监督管理总局 2013 年 5 月发布通报警告：长期使用较高剂量 PPI 可使骨折风险升高，尤其是老年患者，要求医生处方 PPI 时应考虑低剂量、短疗程的治疗方式。2. 肺炎：PPI 的长期应用，使胃内长期处于低酸状态，对细菌的灭活作用下降，从而使胃内处于有菌状态。当发生生理性或病理性胃食管反流时，或实施治疗性干预时（如鼻饲管、气管内插管等） ，含菌胃内容物会反流至咽喉部，随之误吸入肺，从而导致肺部感染。老年人是肺
4、炎的易感人群、胃食管反流病的高发人群，也是实施治疗性干预最多的人群，且老年人吞咽协调功能减退，较易发生吸入性肺炎，因此更应尽量避免大剂量、长期应用 PPI，以免影响胃酸对胃内细菌的廓清作用。3. 肠道感染：长期应用 PPI，胃内 pH 的升高，胃酸屏障功能降低，胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，使患者腹泻的发生率增加。对存在免疫功能缺陷或有慢性基础病的老年患者，应权衡长期 PPI 治疗的获益和风险，当患者有致命性的肠道感染，而没有紧急抑酸治疗的适应证时，应中断 PPI 治疗。4. 缺铁性贫血：食物中的铁为三价铁，需在酸性胃液（pH3）中还原为二价铁，才能在十二指肠和空肠中被吸收。长期服用 PPI
5、 抑制胃酸分泌，影响铁的吸收，导致铁缺乏，进而可引起缺铁性贫血。对长期服用 PPI 的患者出现不能解释的缺铁性贫血时，应考虑到 PPI 所致的可能性，如不能停用 PPI，建议补充铁剂，纠正贫血。5. 维生素 B12 缺乏：胃酸及胃蛋白酶将维生素 B12 从饮食中的维生素B12-蛋白结合状态释放出来，使之与壁细胞生产的内因子结合，最终被回肠末端吸收入血，故胃内酸性环境是维生素 B12 吸收的重要条件。长期应用 PPI 抑制胃酸，可能影响维生素 B12 的吸收，而老年患者维生素 B12 缺乏或储备不足较为多见。故对长期使用 PPI 的老年患者，特别是全身营养情况较差者，可以检测血清维生素 B12
6、水平，如缺乏应及时补充。6. 低镁血症：对于需要长期 PPI 治疗的患者，特别是同时服用地高辛或其他可能导致低镁血症的药物（如利尿剂）的患者，可考虑在开始PPI 治疗前对患者进行血镁浓度测定，并在治疗期间定期检查。当低镁血症患者在增加镁摄入仍不能纠正时，建议停用 PPI。尽管该不良反应较为罕见，但考虑到 PPI 的广泛应用和低镁血症的严重后果，临床上仍应引起高度重视。7. 胃底腺息肉：胃底腺息肉是胃内最常见的息肉，应用 PPI1 年以上，其发生风险是不用 PPI 患者的 4 倍。胃底腺息肉均为良性，停用 PPI后可以退化、消失。PPI 与氯吡格雷的相互作用血小板聚集抑制剂氯吡格雷与 PPI样为
7、前体药，且都主要通过CYP2C19 代谢，二者同时应用将产生竞争抑制，影响氯吡格雷的疗效。如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用 PPI，应考虑使用不会产生明显相互作用的 PPI，如泮托拉唑等；或者正在使用 PPI 的患者，需要使用抗血小板药物时，避免选用氯吡格雷。但国内外也有研究结果提示，PPI 与氯吡格雷联用并未增加心血管事件的发生率，这些研究结果得到有关指南的认可。如何为老年患者合理选用 PPI？1. 严格掌握适应证：应做到不超适应证用药；当用作诊断性治疗时，由于 PPI 亦可缓解某些上消化道恶性肿瘤的症状，要警惕服用 PPI 掩盖症状、延误其诊断，应及时行胃镜等检查，早日明确诊断。2. 掌
8、握合适的剂量和疗程：不同适应证，对胃内 pH 值有不同的要求，据此选择对应剂量的 PPI；根据适应证，严格控制 PPI 应用的疗程；尽量避免大剂量（加倍标准剂量或以上）长时间（6 个月或以上）应用PPI；维持治疗时，一般采用标准剂量或标准剂量的半量。3. 选择合适种类的 PPI：目前常用的 5 种 PPI 对老年人都是安全有效的，近期（2 周）疗效稍有差异，但 4 周以上的疗效基本相同，常见不良反应轻微，严重不良反应少见。由于代谢途径和药代动力学的差异以及受 CYP2C19 多态性的影响，5 种 PPI 仍有一些差异，同时考虑到老年人因多种疾病并存而同时服用多种药物，因此，老年人宜优先选用与其
9、他常用药物相互作用较少的 PPI，如泮托拉唑、雷贝拉唑。4. 选择合适剂型的 PPI：对吞咽困难的老年人宜选用含肠溶颗粒或含多微粒胶丸的胶囊、片剂或颗粒剂，可将胶囊内容物、药片（置于温水中溶解，但不能咀嚼、研磨）或颗粒剂放在温开水中、酸奶中或糊状食物中服用，也可以放在流汁中鼻饲。口崩片（Oro-Dispersible tablet，目前兰索拉唑有该剂型）置于舌上即可崩解，不需饮水就能咽下，而且药代动力学和疗效不变，这种剂型特别适用于身体虚弱和吞咽困难的老年人，提高老年人服药的依从性。5. 正确的服药时间：由于 PPI 是前体药，经代谢生成的活性产物作用于活化的质子泵才能取得最佳抑酸效果，晨起时壁细胞上新生质子泵最多，进餐使其活化，因此，PPI 应在早餐前 0.51h 服用，若每天服用 2 次，另 1 次应在晚餐前 0.51h 服用。6. 重视 PPI 安全性监测：PPI 的严重不良反应及长期应用的潜在不良反应虽然少见或罕见，但对老年患者仍应保持警惕。一是重视临床监测，及时识别和处理各种并发症；二是实验室监测，如定期监测骨密度、血骨代谢指标、血清铁、血红蛋白、血维生素 B12 及血镁水平等，发现异常及时处理，必要时停用 PPI。
