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2、名称： 年年级级 班班级级 姓名：姓名： 性性别别 民族民族 学号学号 出生日期出生日期 年年 月月 日日入学日期入学日期 年年 月月 日日既往史：既往史：肝炎肝炎肺肺结结核核先天性心先天性心脏脏病病地方病地方病过过敏史敏史其它其它 安安 徽徽 省省 教教 育育 厅厅 安安 徽徽 省省 卫卫 生生 厅厅监监 制制检检 查查 日日 期期 检查项目检查项目年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日 年年 月月 日日年年 月月 日日身身 高高 cm体体 重重 kg血压血压 mmHg形形体体机机能能医生签名医生签名心心肺肺肝肝脾脾内内科科医生签名医生签名龋龋 齿齿牙牙 周周口口腔
3、腔医生签名医生签名沙沙 眼眼右右 视力视力 左左眼眼科科医生签名医生签名检检 查查 日日 期期 检查项目检查项目 年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日头头 部部颈颈 部部脊脊 柱柱胸胸 部部四四 肢肢皮皮 肤肤淋巴结淋巴结外外科科医生签名医生签名结核菌结核菌 素试验素试验* 检检 验验医生签名医生签名谷丙转氨酶谷丙转氨酶 （IU/L）* 肝肝 功功 能能胆红素胆红素 （umol/L）正正 常常需复查需复查 项项 目目病病 名名检检查查结结论论主检医生主检医生 签签 名名注注： ： 、 、 “既既往往史史”： ：曾曾患患有有本本项项目目中中列列出出的的某某种种疾疾病病， ，在在病病名名处处画画“”， ， 地地方方病病、 、过过敏敏史史、 、 “其其它它”写写上上病病名名。 。 、 、检检查查无无阳阳性性发发现现者者可可填填“”， ，发发现现阳阳性性结结果果填填写写病病名名或或阳阳性性特特征征。 。 、 、 “*”小小学学、 、初初中中入入学学新新生生必必检检项项目目。 。 “*”寄寄宿宿制制学学生生必必要要时时到到符符 合合规规定定的的医医疗疗机机构构进进行行的的体体检检项项目目。 。
