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1、安全饮水工程安全饮水工程 分分部部工工程程施施工工质质量量评评定定表表单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期分部工程量评定日期 年 月 日项 次单元工程类别工程量单元工 程个数合格个数其中优良个 数备 注123合 计重要隐蔽单元工程、 关键部位单元工程施工单位自评意见本分部工程的单元工程质量全部合格，优良率为 ，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程 ，优良率为 % 。原材料质量 ，中间产品质量 ,金属结构及水处理设备制造质量 ，机电产品质量 。质量事故及质量缺陷处理情况:无分部工程质量等级： 评定人：项目技术负责人： 年 月 日复核意见：分部工程质量等级：监理工程师：年 月 日总监或总监代表：
2、年 月 日审查意见：分部工程质量等级：现场代表年 月 日技术负责人：年 月 日质量监督 机构核定核定意见：核定等级： 核定人： 项目站负责人：年 月 日 年 月 日安全饮水工程安全饮水工程 管道安装单元工程质量评定表管道安装单元工程质量评定表单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项 次工 序 名 称 工序质量等级1管道沟开挖2PVC(PE)管道安装3管道试验评定表4土方回填评 定 意 见单元工程质量等级工序质量全部合格，工序质量优良率为 施工 单位年 月 日建设 (监理) 单位年 月 日 安全饮水工程安全饮水工程 管道沟开挖工序质量
3、评定表管道沟开挖工序质量评定表单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项 次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1地基清理和处 理符合设计和规范要求2边坡处理符合规范要求项 次检 测 项 目设计 值允许偏差 (cm)实 测 值合格数 (点)合格率 (%)1管沟开挖断面202管沟底高程203管道轴线位置30检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %施工 单位年 月 日建设 (监理) 单位年 月 日 安全饮水工程安全饮水工程 P
4、VC(PE)管道安装工序质量评定表管道安装工序质量评定表单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部 位评定 日期 年 月 日项 次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1管材管件原材料质量全部是招标厂家产品， 无招标厂家以外产品， 合格证等证件齐全2管材、管件规格尺寸 及压力强度符合设计要求3接口质量接口牢固，无漏水现 象项 次检 测 项 目设计值允许偏差 (cm)实 测 值1管材与管沟中线偏 差102管道长度50检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见单元工程质量等级检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %，打压试验结果施 工 单
5、 位年 月 日建设 (监理) 单位年 月 日 安全饮水工程安全饮水工程管道试验评定表管道试验评定表单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年 月 日质量标准项次试验项目 试验性质试验压力 （Mpa）试压时 间 （min）要求标 准试验记录结 论11.0MPa 以 上的管件 及阀门强度1.5P 并 大于 0.410无渗漏21.0MPa 以 上的管件 及阀门严密性1.25P30无渗漏3系统管路严密性1.0P10无渗漏注：P额定工作压力，Mpa P=6.0Mpa检验结果共检验 项，合格 项，其中优良 项，优良率 %评 定 意 见质量等级一般检查项目 项，全部合格，其中优
6、良 项。管道系 统试验符合要求测量人年 月 日施工 单位年 月 日建设 （监理）单位年 月 日安全饮水工程安全饮水工程 土方回填工序质量评定表土方回填工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、 部位评定日期 年 月 日项 次基本项目质量标准检验记录1土料铺料回填的土料厚度均匀，表面平整，无粗粒集中2土料压实度回填土料夯实均匀，无空洞，无夹杂石块，管道沟表面无隆起项 次允许偏差 项 目设计 值允许偏差 （CM）实测值合格数 (点)合格率 (%)1回填砂垫层 厚度5 2管道埋置深 度20评 定 意 见工序质量等级基本项目全部符合质量标准；允许偏差项目各项实测点合格率为
7、施 工 单 位年 月 日建设 (监理) 单位年 月 日安全饮水工程安全饮水工程 入户自来水单元工程质量评定表入户自来水单元工程质量评定表单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项 次工 序 名 称 工序质量等级1基础开挖2浆砌保温筒砖墙及水盆支座3站杆制作安装4水盆制作安装5土方回填6管道试验评定表评 定 意 见单元工程质量等级工序质量全部合格，工序质量优良率为 施工单位年 月 日建设 (监理) 单位年 月 日安全饮水工程安全饮水工程 基础开挖工序质量评定表基础开挖工序质量评定表单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施
8、工单位单元工程名称、部 位保温筒及水盆支座评定日期 年 月 日项 次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1地基清理和处理符合设计和规范要求2边坡处理符合规范要求项 次检 测 项 目设计 值允许偏差 (cm)实 测 值合格数 (点)合格率 (%)5 米以内+20 -101基 坑 尺 寸长510 米+30 -205 米以内+20 -10宽510 米+30 -202底部标高+20 0检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %施 工单 位 年 月 日建设 (监理) 单位 年 月 日 安全饮水
9、工程安全饮水工程 水盆安装工序质量评定表水盆安装工序质量评定表单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部 位评定日期 年 月 日项 次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录形状尺寸上下两面平行，表面平整，无缺 损，无裂纹，长、宽、高及壁厚 符合要求材料质地坚硬、新鲜、无剥落层1水盆排水管齐全，放水试验无渗漏水泥、砂符合国家标准2砂浆 砂浆标号、 配合比符合设计要求铺浆均匀，无裸露砌块 3砌筑砌缝灌浆饱满密实，无架空评 定 意 见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。施 工 单 位年 月 日建设 (监理) 单位年 月 日 安全饮
10、水工程安全饮水工程 浆砌砖墙工序质量评定表浆砌砖墙工序质量评定表单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项 次项目名称质 量 标 准检 验 结 果1砖强度等级符合设计要求2砂浆强度等级符合设计要求3水平灰缝砂浆饱满度80检查项目4斜槎留置与接槎处理符合要求5组砌方法符合要求1轴线位移10mm2水平灰缝厚度 10mm812mm3墙面标高15mm4表面平整度5mm检测项目5垂直度10mm检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 评 定 意 见工序质量等级检查项目达到质量标准，检测项目合格率 施工单位年 月 日建设 (监理) 单位年 月 日
11、安全饮水工程安全饮水工程 站杆制作安装工序质量评定表站杆制作安装工序质量评定表单 位 工 程 名 称单元工程 量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部 位评定日期 年 月 日项 次项目名称质 量 标 准检 验 结 果检 查 项 目1镀锌管材及水嘴、 弯头等配件质量符合设计质量要 求，有合格证2管材型号按设计要求3接口质量压力强度达到要 求，放水无渗漏1站杆外观尺寸2cm检 测 项 目2管道埋置深度5 cm检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 评 定 意 见工序质量等级检查项目达到质量标准，检测项目合格率 施工 单位 年 月 日建设 (监理) 单位年 月 日安全饮水工程安全饮水工程
12、土方回填工序质量评定表土方回填工序质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部 位评定日期 年 月 日项 次基本项目质量标准检验记录1土料铺料回填的土料厚度均匀，表面平整，无粗粒集中2土料压实度回填土料夯实均匀，无空洞、石块，管道沟表面无隆起项 次允许偏差 项 目设计 值允许偏差 （CM）实测值合格数 (点)合格率 (%)1 回填砂厚度5评 定 意 见工序质量等级基本项目全部符合质量标准；允许偏差项目各项实测点合格率为 施 工 单 位年 月 日建设 (监理) 单位年 月 日安全饮水工程安全饮水工程管道试验评定表管道试验评定表单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位单元工程名称、部 位检验日期年 月 日质量标准项次试验项 目试验性质试验压力 （Mpa）试压时 间 （min）要求 标准试验记录结 论11.0MPa 以上的 管件及 阀门强度1.5P 并 大于 0.410无渗 漏21.0MPa 以上的 管件及 阀门严密性1.25P30无渗 漏3系统管 路严密性1.0P10无渗 漏注：P额定工作压力，Mpa P=6.0Mpa检验结果共检验 项，合格 项，其中优良 项，优良率 %评 定 意 见质量等级一般检查项目 项，全部合格，其中优良 项。管道系统 试验符合要求测量人年 月 日施工
