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1、简要总结常用心血管药物在临床应用中,出现相互作用,导致高血压危像、严重低血压反应的临床用药问题：1、根据病人情况，不能同时使用多种药物 2、药物治疗，可选用米多君、利他林、麻黄素等升压药及三磷酸腺苷、辅酶A、 维生素 B 及 C，以改善脑组织代谢功能。 3、高血压病人服用不合适的降压药物所引起的副作用也会导致低血压。如果药 剂过猛或者药物副作用都会引起血压降得过快，诱发低血压，严重者甚至出现休 克、有生命危险。 4、药物性高血压是常规剂量的药物本身或该药物与其它药物之间相互作用而引 起血压升高。包括：激素类药物、中枢神经类药物、非类固醇类抗炎药物等检索文献如下：高血压病人降压药物的合理选择高血
2、压治疗目标一般人的降压要求为BP250mol-1时则较难逆转。血管紧张素 转换酶抑制剂（ ACEI ）可增加尿酸的排泄，因此，排钾利尿剂与ACEI合用可降 低血尿酸、肌酐，并预防低血钾的发生，是一种合理的药物组合。另外有资料观 察氯沙坦有明显的降低尿酸的作用。1.3 勃起功能障碍（ ED ）及性欲减退高血压患者中 ED常见，利尿剂可引起或加重ED ，常发生于应用螺内酯及氢 氯噻嗪时，有报道以卡托普利或（和）硝苯地平缓释片（得高宁）为基础，配用 螺内酯或氢氯噻嗪治疗高血压患者284 例，螺内酯组 146 例，12例出现性欲减 退占 12.3%。氢氯噻嗪组 138 例，其中 76 例出现性欲减退，
3、占55% 。Grimn 等学 者报道氢氯噻嗪 12.5 mg 即可引起勃起功能障碍。处理：ACEI类及钙离子拮抗 剂可改善阴茎动脉血液供应，使海绵体的血流量增加，从而改善勃起功能障碍，据报道西拉普利治疗伴有勃起功能障碍的高血压者，以氨氯地平 （络活喜） 作为 对照，结果发现两种药物均能改善ED症状，一平苏优于络活喜，认为与ACEI 类药物可改善血管重塑有关。 近年来有一些初步研究显示， 某些血管紧张素转换 酶抑制剂可改善 ED ，5 型磷酸二酯酶抑制剂西地那非是治疗ED的有效药物，但 必须强调西地那非禁忌与任何剂型的硝酸酯类药物合用，以免发生严重低血压。此外，利尿剂尚可致血糖、 血脂代谢紊乱，
4、 特别是在应用较大剂量时更易出 现，应用小剂量利尿剂后此种副作用已较少发生。用药过程中发生的恶心、 乏力 等不适时无需停药。2 钙离子拮抗剂非二氢吡啶类钙离子拮抗剂具有负性肌力、负性频率及负性传导作用， 很少 被用于降血压。 二氢吡啶类钙离子拮抗剂舒张血管平滑肌，降压作用显著， 过去 短效硝苯地平较常用， 但血压控制常有波动。 有报道长期服用短效硝苯地平致急 性心肌梗死的发生率和死亡率随其剂量的增加而增加，因此不能作为首选。 目前 常用的药物为氨氯地平、硝苯地平控释制剂、非洛地平、拉西地平、尼群地平。 常见副作用及处理如下：2.1 水肿水肿为钙离子拮抗剂的常见副作用，多发生于踝部。处理方法：减
5、少剂量、 停用药物或联合应用其他药物。国内学者应用非洛地平治疗64 例老年高血压患 者，出现不良反应者均可耐受， 不必停药。 血管紧张素转换酶抑制剂有扩张静脉 作用，与其联合应用可拮抗二氢吡啶类的踝部水肿作用，降压效果亦增强， 据报 道 166 例常用钙离子拮抗剂的不良反应中出现局部水肿者占10.84%，给予利尿 剂治疗可减轻。2.2 反射性心动过速二氢吡啶类钙离子拮抗剂可引起交感神经活性上升，导致心动过速，ACEI 类药物对交感神经的抑制效应有助于减低二氢吡啶类对交感神经的激活作用，合 用不会导致直立性低血压。 受体阻滞剂可防止二氢吡啶类钙离子拮抗剂引起 的心动过速和交感神经活化， 美托洛尔
6、可拮抗硝苯地平引起的心率加快，使心率 维持在正常范围。 新一代钙离子拮抗剂拉西地平、氨氯地平， 具有持久的降压作 用，而不引起交感神经活性上升， 因而不诱发心动过速并提高高血压患者对药物 的耐受性，有助于降低与高血压相关心血管意外的罹患率与死亡率。2.3 神经系统副作用神经系统的常见副作用为头痛、头晕。有学者应用 受体阻滞剂美托洛尔 对抗硝苯地平引起的头痛、头晕取得良好效果。陆振兴应用非洛地平（波依定） 治疗高血压患者 35 例，仅 2 例患者出现头胀、面部潮红，继续用药均可自行缓 解。还有学者应用尼卡地平静滴治疗高血压急症患者11 例，仅有 1 例出现面部 潮红，观察几分钟后症状自然消失。3
7、 受体阻滞剂 受体阻滞剂的主要作用是降低心脏排血量与抑制交感神经活性，常用的 药物是阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。常见不良反应可分为两类：一类与药 理作用有关， 因剂量太大而出现的反应， 如心力衰竭、 房室传导阻滞、 心动过缓， 另一类与 受体阻滞无关。3.1 支气管痉挛所有的 受体阻滞剂对支气管哮喘者甚至支气管炎患者，可诱发其支气管 痉挛，即使具有内在拟交感活性或选择性1受体阻滞剂如吲哚洛尔或美托洛尔 也应慎用。当服用选择性1受体阻滞剂而发生支气管痉挛时，给予2受体激 动剂沙丁胺醇，支气管很易扩张，而服用普萘洛尔的患者却无此效果。有报道1 例服用普萘洛尔致支气管痉挛，虽经 肾上腺受体激动剂
8、治疗，最终死亡。3.2 心动过缓及传导阻滞 受体阻滞剂可降低休息时的心率，对不完全或完全性房室传导阻滞患者 应用 受体阻滞剂可导致严重的心动过缓， 具有内源性拟交感活性的 受体阻 滞剂减慢房室传导的作用较轻。 刘国树等应用比索洛尔治疗228 例原发性高血压 患者，其中出现窦性心动过缓11 例，完全性右束支传导阻滞1 例，短 P-R间期 1 例，副作用多数相对较轻，仅4例因严重窦缓需停药，停药后心率迅速恢复正 常。3.3 心功能不全临床上使用 受体阻滞剂而出现心力衰竭者比较少见。在某些情况下，如 治疗前患者的心脏处于心衰状态时使用 受体阻滞剂，会加重心衰，心衰的加 重大多发生在治疗的早期，具有内
9、在拟交感活性的 受体阻滞剂抑制心肌收缩 力作用较轻，心衰少见。有报道认为， 受体阻滞剂使用早期致心功能下降并 非 受体阻滞剂的负性肌力作用，而是由于肾血流量下降的影响，导致水肿加 重，应使用利尿剂进行治疗。3.4 肢端循环障碍由于 受体阻滞剂可使心输出量减少和外周血管痉挛，在某些患者中可引 起肢体温度降低、 脉搏消失、 甚至发生紫绀和肢体坏疽， 以普萘洛尔的发生率最 高，该药不可用于有血管性疾病的患者。 受体阻滞剂如拉贝洛尔、卡维地洛 此种不良反应轻。3.5 中枢神经系统反应 受体阻滞剂在治疗中可出现多梦、幻觉、失眠以及抑郁等症，特别是脂 溶性强的药物如普萘洛尔、 阿替洛尔此种不良反应多见，
10、有报道阿替洛尔可引起 多梦、失眠，与卡托普利或尼群地平联合应用可减轻，且能使心率更加稳定。其产生的头痛、头晕等副作用，症状持续13 周后可自行缓解，大部分病例不必 停药。此外， 受体阻滞剂尚有勃起功能障碍（较利尿剂少见）、低血糖、高甘 油三脂、高低密度脂蛋白、 低高密度脂蛋白的不良反应，小剂量时此类不良反应 少见，并可进行对症治疗。有学者报道1 例比索洛尔致中毒性耳聋，给予停药， 应用 itB12耳穴（听宫、翳风）封闭治疗，双耳同时交替进行，效果不佳。4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI类药物能安全有效地降低血压，且对心脏、肾脏具有保护作用，临床 应用广泛。常用的药物为卡托普利、 依
11、那普利、福辛普利、苯那普利、西拉普利、 培哚普利及赖诺普利、 群多普利等， 副作用最多者为卡托普利， 非特异性的副作 用如恶心、 呕吐等消化道反应和头痛、 头晕等神经系统副作用发生率不高，且均 能耐受。与药理作用有关的常见不良反应及处理如下：4.1 首剂低血压常见于口服吸收快、 生物利用度高的药物， 以卡托普利常见， 赖诺普利少见， 多发生于使用利尿剂、限钠等存在低血容量者，首次使用ACEI类药物时应避免 应用于低血容量患者。 张少华等总结了卡托普利的特殊不良反应，其中首剂低血 压占 2% ，血压可由 170/110100/70mmHg 下降至 70/5060/30mmHg ，应用多巴 胺治疗
12、 1012 h 后血压恢复正常。4.2 咳嗽咳嗽为 ACEI类药物常见副作用，发生率为 3% 22% 。 咳嗽发生的机制为ACEI 类药物抑制了激肽酶活性，减少缓激肽的降解，从而使支气管上皮内缓激肽、 P物质、前列腺素增加，从而诱发咳嗽。与咳嗽发生率相关的因素有：药物的剂 量（剂量大者发生率高）、性别（女性患者发生率高）以及是否吸烟（吸烟者发 生率高）。咳嗽出现的时间为服药后36 周，以卡托普利、苯那普利多见，而 群多普利、福辛普利的发生率及其严重程度均低。咳嗽表现为干咳，夜间重，咳 嗽不重者可继续服药，咳嗽持续、剧烈者需停药，可改用血管紧张素II受体拮 抗剂。还有学者应用三拗汤合并止咳散治疗
13、ACEI药物导致的咳嗽45例，效果良 好，咳嗽完全消失最快3 天，最长 7 天，平均 5.5 天。4.3 肾功能恶化在 ACEI类药物使用初期，血肌酐可轻度升高，升高幅度 1.6 亿,1991 2002年高血压的患病率增加了31% 。12 年龄特点根据流行病学统计 , 高血压患者多为40 岁以上人群, 随着年龄的增加 , 发病率呈上升趋势。 据统计老年高血压占全部高血压人群的 50% 以上, 老年患者由于衰老的生理变化引起肝药酶或肾功能降低受到药物相互作用的影响更大。13 用药特点由于单一用药控制率较低或并发心脑血管病、糖尿病、高血脂等疾病时都需要联合用药治疗, 合并用药会产生药剂学、药效学、
14、药动学等方面的相互作用增多, 根据对医院处方用药调查, 治疗高血压药物占处方总量的12%,其中合并用药占 98% 以上, 资料显示随着合并用药品种数量的增加, 药物不良反应也增加 ,2 5 种药合并不良反应发生率为4%,610 种为 10%,11 15 种为 28%,1620种为 54%,已合并用药不仅可以发生有益的也可以发生有害的药物相互作用。2 抗高血压药物的相互作用的机制高血压药物动力学上的相互作用包括吸收、血浆蛋白结合代谢以及消除的相互作用 ,很多药物都由肝药酶P450(CYP) 系统代谢 , 代谢高血压药物的重要同功酶包括CYP3A4 和 CYP2D6 。通过 CYP3A4 与高血压
15、药物发生相互作用最重要的药物包括Ca通道阻滞剂。 CYP3A4 抑制剂有葡萄汁、 红霉素 ( 及其新型衍生物 )、伊曲康唑和酮康唑 4, 这些药物都可以增加 Ca通道阻滞剂的血药浓度 , 相反, 利福平为 CYP3A4 的诱导剂可以降低 Ca通道阻滞剂的血药浓度。P-糖蛋白位于小肠壁与小肠药物的吸收代谢有关, 与 CYP3A4 也密切相关 , 当其被其他药物(如维拉帕咪、红霉素、伊曲康唑和酮康唑 )抑制时其血药浓度会升高。通过 CYP2D6 与抗高血压药物相互作用的重要药物包括受体阻滞剂,某些抗抑郁药抑制CYP2D6 增加受体阻滞剂的血药浓度, 反之利福平和吸烟诱导 CYP2D6 降低受体阻滞
16、剂的血药浓度。（选自现代中西医结合杂志，作者：罗立平，武警辽宁省总队医院）依那普利医药数据库中心药学论坛依那普利副作用;别名:苯丁脂脯酸、恩纳普利、苯脂丙脯酸、益压利、因弗尔、悦宁定、Renitec、Innovace、Inovoril、Invoril、Mkozl、Vascare、ENAM、Xanef、MK-421;依那普利适应症:对各期原发性高血压和肾性高血压均有效。;依那普利药理学作用:本品为含羧基(COO)类ACE，在体内抑制ACE的作用较卡托普利强8.5倍，口服吸收良好，在体内经代谢脱去乙酰基而生成二羧酸代谢产物依那普利拉(enalaprilat，MK422)，然后发挥作用，但后者口服则不能吸收。分类名称一级分类：循环系统药物二级分类：抗 高血压 药物 三级分类：血管紧张素转换酶抑制剂药品英文名Enalapril药品别名苯丁脂脯酸、恩纳普利、苯脂丙脯酸、益压利、因弗尔、悦宁定、Renitec、Innovace、Inovoril 、Invoril 、Mkozl 、Vasc
