食管瘅诊疗方案

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1、1 食管瘅（胃食管反流病）诊疗方案 【定义】食管瘅，是指胃中酸水上泛，引起烧心、吐酸、胸脘部 胀闷等为主的病症。西医学 中的胃食管反流病（包括反流性食管炎和非糜烂性反流病）属于该病证范畴。 【诊断标准】一、中医证候诊断标准：（参照中 华中医药学会脾胃病分会 胃食管反流病中医诊疗共识 意见(2009 年) ） （一）、中医辨病依据：烧心、吐酸、胸脘部 胀闷疼痛。 （二）、中医辨证依据：1、胆热犯胃证 辨证依据：烧心，口苦咽干， 脘肋胀痛; 胸痛背痛；反酸，嗳气，反流；心烦失眠；嘈杂 易饥；舌红、苔黄腻，脉弦滑。 病因病机：素体湿热或酒食不节至湿热内生或情志刺激、肝气郁滞日久化热，湿 热之邪 内客

2、于胆，胆热太盛，则乘于胃土，致胃失和降、胃气上逆而发病。病位：肝、胆、胃，病性属 实。 2、脾胃阳虚证辨证依据：反酸或泛吐清水；胃脘隐痛、面色白，四肢不温，神疲乏力；大便溏薄；舌淡、 苔薄, 脉细弱。 病因病机：素来阳虚，或过食寒凉、生冷之品，耗损 脾胃之阳，胃失于阳气温煦，胃失和 降胃气上逆而发病病位：脾胃，病性属虚证。 3、中虚气逆证辨证依据： 反酸或泛吐清水；嗳气反流。次症: 胃脘隐痛；胃痞胀满；食欲不振；神疲 乏力；大便溏薄；舌淡、苔薄，脉细弱。 病因病机：饮食、情志、寒湿诸邪损伤脾胃，日久至脾胃气虚，脾失运化，胃失和降，胃气 上逆发为此病。病位：脾胃，病性属虚实夹杂。 4、气郁痰阻证

3、 辨证依据：咽喉不适如有痰梗；胸膺不适，嗳气或反流；吞咽困 难；声音嘶哑；半夜呛咳； 舌苔白腻, 脉弦滑。 病因病机：患者本属于痰湿体质，痰湿困脾，脾失运化，胃失和降， 则生为此病病位：脾胃，病性为虚证，亦可虚 实夹杂。 5、瘀血阻络证辨证依据： 胸骨后灼痛或刺痛。后背痛；呕血或黑便；烧心反酸；嗳气反流；胃脘隐痛； 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。2 病因病机：饮食、情志、寒热、湿诸邪， 损伤脾胃，或直接损伤脉络，致血停脉外而成 瘀血，或日久气滞导致血瘀。病位：在胃，病性为实证或虚实夹杂。 二、西医诊断 西医诊断依据：（参照“ 普通高等教育“ 十五” 国家级规划教材”第 7 版内科学） 症状：烧心、吐

4、酸、胸骨后疼痛、夜间咳嗽。 体征：无典型体征。 辅助检查： （1）内镜下可能有反流性食管炎的表现 （2）胃食管黏膜病变程度评定（根据电子胃镜进行检查， 诊断标准参照全国反流性食管炎 的内镜诊断方案，大致分为 4 个级别）： 0 级：为黏膜正常； 级：为点状或条索状发红，糜烂，无融合 现象； 级：为有条索状发红，糜烂并有融合，但非全周性； 级：为病变广泛，发红，糜烂融合，全周性或有 溃疡。如果患者有典型的烧心和反酸症状可作出胃食管反流病的初步诊断。内 镜检查如有 发现反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病 诊断可成立。 对于有典型症 状而内镜检查阴性时，行 24 小时食管 PH 检测，

5、无法进行 PH 检测，可用 PPI 作实验性 治疗，如果有明显效果，本病诊断可成立。可采用诊断性治疗。质子泵抑制剂（PPI ）诊断性治疗（PPI 试验）已被证实是行之有 效的方法。如果效果明显，本病诊断一般可成立。非糜烂性反流病主要依赖症状学特点进行诊断，典型的症状为烧心和反流。患者以 烧心症状为主诉时，如能排除可能引起烧心症状的其他疾病，且内镜检查未见食管黏膜 破损，可作出非糜烂性反流病的诊断。 【鉴 别 诊 断 】 一、中医鉴别诊断： 1、真心痛 心居胸中，其痛常及心下，出 现胸骨后疼痛的表现， 应高度警惕，防止与食 管瘅相混。典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛、 剧痛，且痛引肩背，常有气短

6、、汗出、频 死感等，病情较急，老年人既往无食管瘅病史，而突发胸骨后痛者，当注意真心痛的发生。 食管瘅部位在胸骨后，病势不急，多 为灼热样疼痛，伴返酸、 嗳气、夜 间呛咳等，常有反 复发作史。 2、食管癌 食管癌可表 现出胸骨后疼痛，反酸，吞咽不适等证状，食管瘅应与食管瘅鉴 别。食管癌表现为进行性加重的吞咽困难，伴 进食后即呕吐，消瘦， 恶病质等；食管瘅以 反酸，胸骨后灼热样疼痛为主，伴有返酸、嗳气、口苦、夜 间呛咳等症状。内镜检查及 X 线钡餐可明确。3 二、西 医 鉴 别 诊 断 ：1、心绞痛：冠心病心绞痛发作是常出现胸骨后疼痛，应高度警惕。反流性食管炎 应与 心绞痛相鉴别。典型心绞痛病情较

7、急， 发病前有劳累或情绪波动等诱因，表 现为为胸骨 后压迫样疼痛，也可为刺痛、痛引肩背，常有气短、汗出、心累等，老年人既往无食管炎 病史，而突发胸骨后痛者，当注意心绞痛的发生。反流性食管炎部位在胸骨后，病 势不急， 多为灼热样疼痛，伴返酸、嗳气、夜间呛咳等，常有反复发作史。2、食管癌：食管癌可表现出胸骨后疼痛，反酸，吞咽不适等 证状。反流性食管炎应与 食管瘅鉴别。食管癌表现为进行性加重的吞咽困难 ，伴 进食后即呕吐，消瘦， 恶病质等； 反流性食管炎以反酸，胸骨后灼热样疼痛为主，伴有返酸、 嗳气、口苦、夜 间呛咳等症状。 内镜检查及 X 线钡餐可明确。 【入院检查项目】 一、必需的检查项目 1、

8、血常规、尿常 规、便常 规+潜血 2、肝功能、肾功能、 电解质、血糖、血脂、C 反应蛋白 3、凝血四项 4、心电图、胸部 X 线片 5、腹部超声 6、胃镜 二、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血型、感染性疾病筛查( 乙肝、丙肝、艾滋 病、梅毒)、血淀粉 酶、血 浆胃泌素水平、腹部 CT、病理 组织学、消化系 统肿瘤标记物筛 查等。 【治疗方法】一、一般治疗：改善生活方式，睡觉时抬高床头 15-20cm，避免 进食巧克力、茶、咖啡、高 脂肪的食物，戒烟戒酒；避免睡前 3 小时进食；肥胖患者应减肥。 二、中医药治疗 （一）辨证选择口服中药汤剂或丸剂。 1、胆热犯胃证治法: 清化胆热，降气和胃

9、方药：龙胆泻肝汤加减龙胆草 8g 黄芩 15g 栀子 15g 木通 20g 泽泻 20g 车前子 20g 柴胡 5g 当归 10g 生地 20g 枳实 15g 莱菔子 15g 大黄 5g甘草 5g一日一剂，水煎共取汁 600 毫升，一日三次，每服 200 毫升。 2、脾胃阳虚证4治法: 温阳健脾，和胃降逆方药：科室自拟方剂“ 胃痛号”黄芪 50g 桂枝 10g 白芍 30g 炮姜 15g大枣 30g 附子 10g 砂仁 10g 红参 10g黄柏 10g 甘草 5g一日一剂，水煎共取汁 600 毫升，一日三次，每服 200 毫升。 3、中虚气逆证治法: 补中益气，健脾和胃方剂: 补中益气汤加减黄

10、芪 50g 党参 15g 炙甘草 10g 白术 15g当归 15g 陈皮 15g 升麻 5g 柴胡 5g厚朴 15g 枳实 15g 一日一剂，水煎共取汁 600 毫升，一日三次，每服 200 毫升。 4、气郁痰阻证治法：开郁化痰，降气和胃方剂: 旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减旋覆花 20g 代赭石 10g 干姜 20g 半夏 15g厚朴 20g 苏子 30g 茯苓 20g 陈皮 15g甘草 5g一日一剂，水煎共取汁 600 毫升，一日三次，每服 200 毫升。 5、瘀血阻络证治法：活血化瘀，行气通络方剂：失笑散合丹参饮加减五灵脂 15g 蒲黄 15g 丹参 30g 砂仁 10g檀香 15g 当归

11、15g 生地 20g 赤芍 20g 甘草 5g 一日一剂，水煎共取汁 600 毫升，一日三次，每服 200 毫升。 （二）辩证选用中成药 如果病久兼瘀证，可选用血栓通或血塞通注射液 400mg 静滴 每日一次。 （三）针灸治疗。 1、胆热犯胃证选穴：中脘、上脘、天枢、足三里、阳陵泉、三阴交 2、脾胃阳虚证选穴：中脘、上脘、天枢、足三里、关元、百会 3、中虚气逆证选穴：中脘、上脘、天枢、足三里、合谷、太冲 4、气郁痰阻证选穴：中脘、上脘、天枢、足三里、丰隆、太冲 5、瘀血阻络证选穴：中脘、上脘、天枢、足三里、血海、三阴交5 （四）其他疗法：可行穴位敷贴、热奄包、拔罐、中 药外敷等外治治疗。 三、

12、西医治疗 （一）口服药物：促胃肠动力药：吗丁啉 10mg tid 或莫沙比利 5mg ，tid。 粘膜保护剂：铝碳酸镁 1.0g tid 、磷酸铝凝胶 20g tid。 （二）静脉用药：兰索拉唑 30mg qd 或泮托拉唑 42.3mg bid 。 【护理调摄与预防】 1、胆热犯胃证 饮食多予利胆泄 热之品，保持平静愉快的情绪，戒酒，忌油 腻和辛 烈香燥之品。 2、脾胃阳虚证 胃脘部要保暖、热敷或按摩胃脘部，灸足三里、关元等穴位。 3、中虚气逆证 多休息，避劳累，宜 进食易消化、易吸收，高蛋白，高热量食物，多 吃家禽，莲子、 杨梅等食物。 4、气郁痰阻证 疏导情志，心情舒畅，常吃 红枣桂圆汤，

13、百合 莲子汤，橙子、大蒜、 萝卜。 5、淤血阻络证 食滞胃痛者，暂禁食，病情 稳定后逐渐给予全流或半流饮食。 【难点分析与解决思路】 1、 诊断的难点及鉴别，避免误诊：胃食管反流病的临床表现多样，虽然其典型表 现为：胃灼热及反酸。但 临床表现有 1)以 反流症状为主的：反酸，反食，反胃，嗳气等。2）、反流物刺激食管引起的症状：胃灼热， 胸痛，吞咽困难等。3）、食管以外的刺激症状：如咳嗽，哮喘，咽喉炎和 龋齿等。4）、其他： 如咽喉部不适，有异物感，棉团感或堵塞感，但无真正的吞咽困 难。 2、 治疗上的难点是：1、应注意药物治疗与生活饮食的规律性，科学性持续性等。如：减肥，戒烟戒酒，避 免饮用咖

14、啡及浓茶等。2、对于食管溃疡，通常需要大剂量 PPI 和粘膜保护药治疗。Barrett 食管是 GERD 的 严重并发症。因其有恶变的可能，应进行内镜随访及活检以早期发现异型增生及腺癌。 当患者有低度异型增生时，可采用大剂量的 PPI 治疗，3-6 个月后内镜随访及活检，以 观 察病情的进展程度，中重度异型增生或出现结节状增生 时可行内镜下激光、 电凝、 氩离 子凝固术甚至局部食管切除。3、GERD 病人出现重度食管炎、出血、狭窄、存在食管旁疝及 该种疝的并发症、 Barrett 食管等，均是手术 治疗对象。应转外科及时 手术治疗。6 【疗效评定标准】 1、痊愈：临床症状消失，胃镜检查显示食管炎症状完全消失。 2、显效：临床症状明显减轻，胃 镜检查发现食管炎症状减轻 1 个级别以上。 3、无效：临床症状没有改善，胃镜检查食管炎症状没有改善。