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1、渝中区强化医保监管宣传资料 一、哪些人可以参加我市城镇职工医疗保险？ 答：一是我市行政区域内的用人单位的在职职工、退休人员 随所在单位参加职工医疗保险。 二是以下人员可以个人身份自愿 参加城镇职工医疗保险：（1）具有我市户籍，年满 16 周岁以上、 且无用人单位的城乡居民；（2）具有外地户籍，年满 16 周岁以上、 且男未年满 60 周岁、女未年满 55 周岁的在我市灵活就业的人员； （3）具有外地户籍，但已在我市参加城镇企业职工基本养老保险 并按月享受基本养老待遇的无用人单位退休人员。 二、哪些人可以参加我市城乡居民医疗保险？ 答：一是具有本市户籍且未参加城镇职工医疗保险的城乡居 民，包括中
2、小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托 幼机构在园幼儿；二是在渝高校（含民办高校、科研院所）全日制 本、专 科生，研究生；三是具有本市户籍的新生儿。 三、目前我市职工医保有多少种特殊疾病？ 答：目前共有 22 类医保特殊疾病。 （1）恶性肿瘤放疗、化 疗、镇痛治疗；（2）肾功能衰竭病人的透析治疗；（3）肾脏、肝 脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；（4） 糖尿病 1 型、2 型；（5）系统性红斑狼疮；（6）高血压病（1 级高 血压中高危和很高危、2 级高血压、3 级高血压）；（7）冠心病； （8）风湿性心瓣膜病；（9）脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、 蛛网膜下腔出血后遗
3、症）；（10）支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；（11）肝硬化（失代偿期）； （12）再生障碍性贫血；（13）精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂 症）、偏执性精神障碍；（14）结核病；（15）血友病；（16）重度前 列腺增生；（17）类风湿关节炎；（18）帕金森病；（19）肌萎缩侧 索硬化症；（20）骨髓增殖性疾病；（21）丙型肝炎；（22）慢性乙 型肝炎病毒（HBV）感染。 四、目前我市居民医保有多少种特殊疾病？ 答：我市居民医保特殊疾病包括重大疾病和慢性病，其 中重大疾病 12 种，慢性病 14 种，共计 26 种。 重大疾病：（1）血友病；（2）再生障碍性贫血；（3）
4、恶性肿 瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；（4）肾功能衰竭的门诊 透析治疗；（5）肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术 后的抗排异治疗；（6）严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）； （7）艾滋病机会性感染；（8）唇腭裂；（9）儿童先天性心脏病； （10）儿童白血病；（11）地中海贫血；(12) 苯丙酮尿症（含四氢 生物蝶呤缺乏症）（限 0-18 岁含 18 岁患儿）。 慢性病：（1）高血压病（级高血压中高危和很高危、级 高血压、 级高血压）；（2）糖尿病型、型；（3）冠心病；（4）精 神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；（5）肝 硬化（失代偿期）；（6）系统性红斑狼疮；（7
5、）脑血管意外后遗 症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；（8）结核病； （9）风湿性心瓣膜病；（10）类风湿性关节炎；（11）慢性肺源性 心脏病；（12）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；（13）甲亢；（14）慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染。 五、参保人员如何申请办理特殊疾病？ 答： 患 有 特 殊 疾 病 的 参 保 人 员 可 按 以 下 方 式 申 请 办 理 特 殊 疾 病 ： 一 是 集 中 办 理 。 由 参 保 人 员 本 人 或 代 办 人 向 参 保 所 在 地 的 区 县 社 会 保 险 局 或 其 指 定 的 机 构 （ 以 下 简 称 受 理 机 构 ） 申 报 并 提
6、 供 有 关 资 料 ， 实 行 按 月 集 中 诊 断 。 二 是 快 捷 办 理 。 参 保 人 员 患 结 核 病 ， 精 神 病 ， 恶 性 肿 瘤 的 放 （ 化 ） 疗 和 镇 痛 治 疗 ， 肾 脏 、 肝 脏 、 肺 、 心 脏 瓣 膜 、 造 血 干 细 胞 移 植 术 后 的 抗 排 异 治 疗 ， 肾 功 能 衰 竭 的 门 诊 透 析 治 疗 的 ， 可 不 参 加 所 在 区 县 的 集 中 诊 断 ， 直 接 到 指 定 医 院 申 请 诊 断 。 六、特殊疾病按月集中诊断如何办理？ 答 ： 我 市 医 疗 保 险 参 保 人 员 申 报 特 殊 疾 病 ， 由 参
7、 保 人 员 本 人 或 代 办 人 向 参 保 所 在 地 的 区 县 社 会 保 险 局 或 其 指 定 的 机 构 （ 以 下 简 称 受 理 机 构 ） 申 报 并 提 供 有 关 资 料 ， 实 行 按 月 集 中 诊 断 。 （ 一 ） 需 要 提 交 以 下 申 报 资 料 ： 1. 重 庆 市 医 疗 保 险 特 殊 疾 病 申 报 表 ；2. 本 人 的 居 民 身 份 证 原 件 、 复 印 件 ， 或 社 会 保 障 卡 原 件 、 复 印 件 ；3. 本 人 近 期 2 张 1 寸 免 冠 照 片 ；4. 因 特 殊 原 因 本 人 不 能 亲 自 申 报 需 要 委
8、托 他 人 办 理 时 ， 同 时 应 提 供 被 委 托 人 的 身 份 证 原 件 、 复 印 件 以 及 双 方 签 字 的 委 托 书 。 （ 二 ） 集 中 诊 断 。区 县 社 会 保 险 局 每 月 组 织 诊 断 医 疗 机 构 和 申 报 人 员 集 中 开 展 检 查 诊 断 工 作 。 参 保 人 员 需 带 上 本 人 的 病 史 资 料 （ 既 往住院（就诊）病历及相关检查、诊断证明材料等 ） 到 指 定 体 检 医 疗 机 构 进 行 体 检 鉴 定 。 （ 三 ） 发 放 特 病 证 。 区 县 社 会 保 险 局 对 体 检 鉴 定 后 符 合 特 病 资 格
9、的 人 员 ， 制 作 特 病 证 并 发 给 申 报 人 员 。 七、特殊疾病患者申请快捷诊断如何办理？ 答：申请快捷诊断的参保人员，可按以下规定办理。 （一）参保人员持相关资料到区县社保局指定的（或市级 明确的）具备相关鉴定资格的医院进行检查，鉴定合格后，医 院为申报人出具重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书。 （二）参保人员持以下资料到参保地社保局办理特病： 1. 重庆市医疗保险特殊疾病申报表；2. 本 人 的 居 民 身 份 证 原 件 、 复 印 件 ， 或 社 会 保 障 卡 原 件 、 复 印 件 ；3. 本 人 近 期 2 张 1 寸 免 冠 照 片 ；4.指定诊断医院为申报人出具
10、的重 庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书；5. 因 特 殊 原 因 本 人 不 能 亲 自 申 报 需 要 委 托 他 人 办 理 时 ， 同 时 应 提 供 被 委 托 人 的 身 份 证 原 件 、 复 印 件 以 及 双 方 签 字 的 委 托 书 。 （三）区县社会保险局受理，对 符 合 特 病 资 格 的 人 员 ，办 理特病证。 （四）我市特殊疾病市级明确的快捷诊断医院如下：特殊疾病病种 快捷诊断医院 恶 性 肿 瘤 的 放 疗 、 化 疗 、 镇 痛 治 疗 重 庆 市 肿 瘤 医 院 结 核 病 重 庆 市 公 共 卫 生 医 疗 救 治 中 心 、 重 庆 市 人 民 医 院 （
11、 江 北 院 区 ） 职 工 医 保 特 病 ： 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 、 重 庆 市 精 神 卫 生 中 心 精 神 病 居 民 医 保 特 病 ： 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 、 重 庆 市 精 神 卫 生 中 心 、 渝 中 区 精 神 卫 生 中 心 肾 脏 、 肝 脏 、 肺 、 心 脏 瓣 膜 、 造 血 干 细 胞 移 植 术 后 的 抗 排 异 治 疗 第 三 军 医 大 学 第 二 附 属 医 院 （ 新 桥 医 院 ） 职 工 医 保 特 病 ： 重 庆 市 人 民 医 院 （ 中 山 院 区 ） 肾 功 能 衰 竭 的 门 诊
12、 透 析 治 疗 居 民 医 保 特 病 ： 重 庆 市 中 医 骨 科 医 院 八、特殊疾病门诊患者如何选择定点医疗机构就医？ 答 ： 我 市 特 殊 疾 病 实 行 门 诊 定 点 就 医 。 患 者 按 照 就 近 就 便 的 原 则 ， 自 愿 选 择 1 所 二 级 医 院 和 1 所 一 级 医 院 作 为 本 人 特 殊 疾 病 门 诊 定 点 医 疗 机 构 ， 其 中 重 大 疾 病 患 者 可 换 1 所 市 内 三 级 医 院 ； 对 患 有 三 种 以 上 特 殊 疾 病 的 ， 还 可 增 选 1 所 医 院 为 本 人 特 殊 疾 病 门 诊 定 点 医 疗 机 构
13、 。 九、我市职工医保特殊疾病门诊费用如何报销？ 答：我市职工医保特殊疾病根据疾病的病种，实行不同的报销标准。 （1）随用人单位参保的人员： 基本医保统 筹 基金支付 大额医保 基金支付 备注 特病病种 门槛费 （起付 线） 报销 比例 支付 限额 报销 比例 支付 限额 恶性肿瘤放疗、化疗、 镇痛 治 疗 肾衰竭病人的透析治 疗 器官移植后的抗排异 药物 治疗费 用 3.7 万元以下按 90%；3.7 万元4.7 万元按 100%。 其他特病 一级医院：200 元/人/年；二级 医院：440 元/ 人/年；三 级医 院：880 元/人/ 年 80% 4.7 万元 100% 50 万元 实行限
14、 额结算 和单病 种结算 的按其 规定执 行。 （2）以个人身份参保的人员： 以个人身份参加职工医保一档的人员目前可享受 4 类 特殊疾病的医保报销：（1）恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗； （2）肾功能衰竭病人的透析治疗；（3）肾移植后抗排异治疗； （4）血友病。其特殊疾病报销比例及限额等与随用人单位参 保的职工报销一致。二档参保人员与随用人单位参保的职工 一致。 （3 ）上述病种中：重度前列腺增生实行限额结算，标准为 1000 元/年；慢性乙型肝炎病毒（HBV ）感染实行单病种限额 结算，标准为 6000 元/ 年；慢性髓性白血病及胃肠间质瘤、非 小细胞肺癌可由患者自愿选择实行门诊单病种限额结
15、算，标准分别为 60000 元/年和 40000 元/ 年。 十、我市居民医保特殊疾病门诊费用如何报销？ 答：我市居民医保特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报 销实行与住院相同的报销比例和起付线（俗称门槛费），起付 线一年计算 1 次（如果一年内到不同等级医疗机构就医以等 级最高的医院计算起付线）封顶线与住院合并计算；儿童重 大疾病住院和门诊的累加封顶线一档 10 万元，二档 15 万元。 上述病种中：苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）实行 单病种限额报销，报销比例 70%，报销限额 1.4 万元/人/ 年； 慢性髓性白血病及胃肠间质瘤、非小细胞肺癌可由患者自愿 选择实行门诊单病种限额结算，标准分
16、别为 60000 元/年和 40000 元/年。 特殊疾病中的慢性病门诊医药费不设报销起付线，实行 按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构 80%、 二级 60%、三级 40%，年报销限额为 1000 元/年、人，同时患 两种或两种以上特殊疾病中慢性病资格的，每增加一种，年 报销限额增加 200 元。 十一、定点医院应该如何给患者特病门诊开药？ 答：我市定点医院为特殊疾病患者门诊开药，应符合以 下规定： （一）对每一最小分类下的同类药品不叠加使用，肌注和 静脉用药按卫生计生部门有关规定执行。（二）对每周定期治疗的患者，原则上每次处方剂量不超 过 15 天，其余患者单张处方给药剂量不超过 31 天的实际用 量。全年累计不得超过 366 天的量。 （三）参保人员在多家医疗机构开药的，定点医疗机构在 给患者开药前，应核实其开药情况后，再按照上述规定开药。 定点医疗机构因把关不严造成多开或超量开药的，由社会保 险经办机构按医保服务协约定处理。 （四）对到市内非居住地或到市外出差、临时居住、出国 （出境）超过以上期限的，由主治医生根据其病情和用药情况 提
