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1、1 附表 1： 双向转诊单范本双向转诊单 （病人用，作为医保报销凭证） 编号 是否预约挂号 1、是 2、否 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 身份证号：_ 预约挂号时间：_ 转往医疗机构 _ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自 费、其他) 转诊原因:_转回日期_ 病情转归： 痊愈 好转 死亡 转诊医生签名_ 年 月 日 转诊预约挂号单 （社区卫生机构用，留存） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_身份证号：_ 转往医疗机构 _费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自 费、其他) 预约专科_ 转诊目的: 病情摘要： 转诊注意事项： 转诊时限： 月 日至 月 日（一
2、周内） 转诊社区卫生服务机构名称：（盖章） 社区卫生服务机构联系电话： 患方签字： 转诊医生签名_ 转诊申请日期： 年 月 日 -2 转诊预约挂号回执单 （对口支援医院用） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_健康档案号_联系电话_ 身份证号：_ 申请预约社区卫生服务中心/站 _ 费别(医疗保险、公 费医疗、新 农合、自费、其他) 约定就诊时间_科别_普通(含专科)、专家，划 医疗机构名称（部门盖章） 填写人： 年 月 日- 3 - 附表 2： 北京市预约挂号统计表（月报） 医院名称： 预约挂号数量 全部号源数量 就诊人次 按挂号源分 按预约方式分 按就诊类别分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
3、0 11 12 13 14 15 16 科别 合计 普通号 （含专科号） 专家号 合计 初诊 复诊 合计 普通号 （含专科号） 专家号 窗口 预约 电话 预约 网络 预约 其它 方式 初诊 预约 复诊 预约 社区 转诊 全院 内科 外科 妇科 产科 儿科 眼科 耳鼻喉科 口腔科- 4 - 皮科 预约挂号数量 全部号源数量 就诊人次 按挂号源分 按预约方式分 按就诊类别分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 科别 合计 普通号 （含专科号） 专家号 合计 初诊 复诊 合计 普通号 （含专科号） 专家号 窗口 预约 电话 预约 网络 预约 其它 方式 初诊
4、 预约 复诊 预约 社区 转诊 医疗美容科 精神科 传染科 结核病科 地方病科 肿瘤科 康复医疗科 运动医学科 职业病科 中医科- 5 - 肛肠科 针灸科 民族医学科 预约挂号数量 全部号源数量 就诊人次 按挂号源分 按预约方式分 按就诊类别分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 科别 合计 普通号 （含专科号） 专家号 合计 初诊 复诊 合计 普通号 （含专科号） 专家号 窗口 预约 电话 预约 网络 预约 其它 方式 初诊 预约 复诊 预约 社区 转诊 中西医结合 其它科 填表人： 填表日期： 注：1、此表为月报，每月 5 日前上报上月情况。 2、预约挂号数量为已成功预约的挂号数量。 3、统计校验规则：2+3=1，5+6=4 ，8+9=7 ，10+11+12+13=7，14+15+16=7
