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1、阿坝州新型农村合作医疗及分级诊疗制度解读 “中国九寨沟”门户网站 发布时间：2014-12-15 来源：九寨沟县卫生局 【字体：大 中 小】 1.什么是新农合制度？ 新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是由政府组织 、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹 资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 2.参加新农合有何好处？俗话说“不怕穷，就怕病”。新农合制度是党和政府为减轻 农牧民群众“因病致贫、因病返贫”现象，提高其健康水平而 设计的一项惠民制度。参合了，个人看病有保障，个人无 病做善事。从目前筹资和补偿标准看，个人缴费是小块， 政府补贴是大头，年度最高补偿达十余万元。如 20
2、15 年个 人缴费 90 元、政府补助 360 元、年度最高补偿不低于 12 万元。 3.2015 年新农合个人缴费标准是多少？缴费截止时间 是好久？ 2015 年新农合个人缴费标准为 90 元/人.年；缴费截止 时间为 2014 年 12 月 31 日。 4.哪些人可以参加新农合？ 常住户籍在农村的群众均可自愿参加，并以家庭为单位 参加户籍地新农合制度；外出务工人员凭参加就业地职工医疗保险和城镇居民医疗保险的凭证，不再参加户籍地新 农合制度。 5.什么是分级诊疗？ 分级诊疗即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易 程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗 ；常见病、多发病在基层医院治
3、疗，疑难病、危重病在大 医院治疗。 6.为什么要实行分级诊疗制度？ （1）建立和完善合理的分级诊疗制度，是有效缓解人 民群众“看病难、看病贵”问题的有效途径； （2）建立和完善合理的分级诊疗制度，是促使医疗资 源合理利用，解决城州大医院“三长一短”（挂号候诊时间长 、检查取药时间长、缴费报账时间长，诊疗时间短）的有 效方法； （3）建立和完善合理的分级诊疗制度，是发挥政府财 政投入最大效益，保障新农合基金运行安全的有效措施。 7.分级诊疗制度的显著特点是什么？ 分级诊疗制度的显著特点是建立“基层首诊、双向转诊 、急慢分治、上下联动”的新型医疗服务模式，形成“小病在 基层,大病到医院，康复回乡镇
4、（社区）”的新型就医模式。 8.分级诊疗制度的核心是什么？ 落实合理分级诊疗制度，核心是实现基层首诊。9.新农合患者实行分级诊疗有什么好处？ （1）对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治，医疗 服务价格更低、起付线更低、报销比例更高，可极大地降 低患者医疗费用负担。如：按照 2015 年的政策，在乡镇一 级医院就诊的起付线为 50 元，报销比例为可报销费用的 9 0%；在阿坝州内县级医院就诊起付线为 300 元，报销比例 为可报销费用的 80%；在州级级医院就诊起付线为 600 元 ，报销比例为可报销费用的 60%；在州外及省级医院就诊 起付线为 1000 元，报销比例为可报销费用的 40%；
5、（2）对于疑难病、复杂病通过大型公立医院和基层联 动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可明显缩短在 大医院住院候床时间，节约患者时间和费用。 10.基层首诊是什么意思？ 基层首诊是指当群众看病时，就近选择居住地或发病 时地域所在地的县级及以下基层医疗机构就医。在以下医 疗机构就诊均视为基层首诊：村卫生室、社区卫生服务站 、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院、社区卫生服务中心、县 级公立医院、二级甲等及以下民族医疗机构、二级甲等及 以下新农合民营定点医疗机构及驻州部队医院、阿坝州林 业中心医院。 11.实施基层首诊有什么意义？ 实施基层首诊是进一步深入推进医药卫生体制改革的一 项长期性、基础性民生工程
6、，有利于方便居民就近就医、 有利于推进合理诊疗、有利于减轻群众医药费用负担，有 利于确保城乡居民医保基金安全。 12、双向转诊流程是怎么样规定的？(1)常见病、多发病鼓励首诊在基层就医，危急重症可逐 级或越级转诊。（2）当患者在基层医疗机构就医因病情发展需向上转诊 时，结合自主选择和就近原则，村卫生室应首选转往乡镇 （中心）卫生院、社区卫生服务站应首选转往社区卫生服 务中心； 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）应首选转往县 级新农合定点医院。二级甲等及以下新农合民营定点医疗 机构应首选转往县级新农合定点医院。 （3）县级公立医院可以视病情转往县级以上医疗机构 ； （4）若病情趋于稳定，鼓励患者转回
7、下级医院进行治 疗。 13.我州调整新农合报销规定、推进分级诊疗制度从什 么时间开始执行？ 按照阿坝州卫生和计划生育委员会等六部门关于印发 的通知（阿 州卫计发20143 号）、阿坝州人民政府办公室关于印发阿坝州 2015 年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知 、阿坝州卫生局、阿坝州财政局关于调整新农合报销 规定推进分级诊疗工作的通知（阿州卫计发20144 号）规定，自 2015 年 1 月 1 日起，调整新农合报销规定、 推进分级诊疗制度正式执行。 14.新农合患者门诊医疗费用如何报销？ 就诊时主动出示参合证，其门诊医疗费报销额度受年度 最高报销额限制。患特殊疾病（具体病种以2015 年阿坝
8、 州新型农村合作医疗统筹补偿方案公布的为准）参合患 者门诊治疗应按规定到乡或县新农合办申请、备案，并到 指定医疗机构就诊，相关门诊费用按规定比例报销。 15.新农合患者如何办理住院手续？ 参合患者住院应做到基层首诊。因病情需要须转入上级 新农合定点医院治疗，应由所住院医疗机构出具转院证明 。患者凭转院证明、本人身份证（特殊情况可用户口簿） 、参合证等证件和医院规定资料办理入院。住院时所用姓 名必须和身份证、参合证等内容相符合。 新农合年度缴费结束后出生的婴儿，其出生当年患病 可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明 或户口证明，享受统筹地新农合补偿政策。 16、双向转诊的病人，住院费
9、用如何报销？ （1）“上转补差”：转入上级新农合定点医院治疗的患 者，住院起付线仅补差额部分。 如：下级医院起付线为 300 元，上级医院起付线为 60 0 元；按照程序转诊的患者在上级医院就诊时应给起付线为 300 元(600 元-300 元=300 元); （2）“下转不收”：转入下级新农合定点医院治疗的患 者，住院起付线不再另外收取。 如：上级医院起付线为 600 元，下级医院起付线为 30 0 元，按照程序转诊的患者转往下级医院就诊时应给起付线 为：0 元。 （3）新农合相应定点医院内发生的住院医疗费用按规 定比例分别给予报销。 （4）因病情紧急未能及时办理转院手续的，可先行入 院，并
10、在自入院次日起 5 个工作日内以电话等方式向户籍 所在地新农合办登记备案，并补办转院手续，出院时须由 收治医疗机构出具急诊病情证明书方可报销。凡越级诊治 未履行转院手续或急诊患者未补办转院手续且无收治医院 急诊病情证明的，新农合不予报销。 （5）省内异地就医即时结算系统运行前，患者出院后 凭转诊证明、住院结算发票、住院费用明细、出院证明或 住院病历复印件（复印件需加盖就诊医院医务部门公章） 、参合证、患者或代办人身份证（特殊情况可用户口簿）、统筹地新农合办规定的其他材料到参合地新农合办办理 报销。省内异地就医即时结算系统运行后，患者凭上述资 料在就诊医院指定窗口办理新农合报销。 （6）当年参合
11、人员住院，合规费用当年报销（截止 12 月 31 日），跨年度则不予报销。 17.新农合参合人员如果在外务工、探亲时生病住院应 该怎么才能报销？ （1）在外务工、探亲时生病住院应做到基层首诊，并 自入院次日起 5 个工作日内向参合地新合办报告，办理登 记备案手续。（各县新合办登记备案及咨询电话为：马尔 康县 0837-2825625、金川县 0837-2522872、小金县 0837 -2781676、壤塘县 0837-2376419、红原县 0837-2663398 、若尔盖县 0837-2298009、阿坝县 0837-2486890、汶川 县 0837-6224941、理县 0837-6
12、824769、茂县 0837-7428 183、松潘县 0837-7232575、九寨沟县 0837-7731120、 黑水县 1538767956 ） （2）在实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院 ，出院后在医院窗口办理补偿报销。 （3）在未实现异地即时结报的定点医院住院患者，出 院后回户籍所在地新农合办报销住院费用，并需提供以下 资料：工作单位出具的务工证明或亲属所在地居委会（村 委会）出具的探亲证明、住院结算发票、住院费用明细、出院证明或住院病历复印件（加盖医院医务部门公章）、 户籍所在地新农合办规定的其它资料，县级以上医院住院 患者需提供基层首诊医疗机构住院相关资料。 （4）未按规
13、定向参合地新农合管理经办部门报告备案 和执行逐级转诊患者的医疗费用，新农合不予报销。 18.异地越级转诊中的急诊怎么认定？ 按照四川省卫生计生委 、四川省财政厅关于调整新 农合部分报销政策的通知（川卫办发2014322 号） 规定，异地越级转诊中的急诊是指病情紧急并抢救住院的 患者，仅通过急诊挂号患者不属于新农合报销范围。 19、阿坝州 2015 年新农合住院报销政策是怎样的？ 医疗机构级别 起付线 报销比例 （%） 乡镇卫生院 50 90 县级定点医院 300 80 州藏医院 300 75 州人民医院 600 60 阿坝军分区医院 600 60 阿坝州林业中心医院 600 60 二级及以下定
14、点民营医疗机构 500 50 部省级定点医院 1000 40 州外非定点医院 1200 3020、住院分娩补偿如何补助？ 农村孕产妇住院分娩补偿包括专项补助和住院补偿， 由各级医疗保健机构先行垫付，按季度结算。农村孕产妇 住院分娩实行限价定额补偿，专项补助标准按 500 元/人/次 执行，由各县项目办从项目资金中支付。其余住院费由新 农合经办机构从住院补助基金中支付。各级医疗保健机构 住院分娩补助标准按下表执行（妇幼保健机构参照执行） 。三级乙等 二级甲等 二级乙等 乡镇卫 生院 分娩方式 顺产 非医 学指 征剖 宫产 医学 指征 剖宫 产 顺产 非医学 指征剖 宫产 医学指 征剖宫 产 顺产
15、 非医学 指征剖 宫产 医学指 征剖宫 产 顺产 破宫产率 40% 18% 42% 65% 7% 28% 70% 5% 25%次均费用 最高限价 2800 4000 6000 2200 3500 4300 1800 3000 3800 1200 项目补助 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 补助标准 800 800 2000 700 700 1600 600 600 1500 500 21.重大疾病有何报销政策？ 儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病和 先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等 6 种疾病患
16、者，在定点医疗 机构救治且符合民政救助条件的，新农合按定（限）额费 用标准全额报销；非民政救助对象患者按定（限）额费用 标准的 85给予报销。 终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐 多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、 结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑 梗死、血友病、I 型糖尿病、甲亢、唇腭裂等 18 种重大疾 病在定点医疗机构救治，新农合按定（限）费用标准的 70 （三级医院）或 75（二级医院）给予报销。儿童苯丙 酮尿症患者在定点医疗机构救治，新农合按限额费用标准 的 70给予报销。在其他医疗机构、州级及以上定点医疗 机构住院治疗、未按照临床路径及限额收费的，按照四 川省卫生计生委 四川省财政厅关于调整新农合部分报销政 策的通知（川卫办发2014322 号）文件相应规定进行报 销。 22.大病医疗保险有何补偿政策？ 按阿坝州新型农村合作医疗大病保险实施方案规 定执行，即参合人员在新农合普通补偿政策基础上，个人 合规医疗费用负担超过一定标准的部
