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1、部分性谈断工伤赔偿协议申请书甲方： 乙方： 乙方 年 月 日到甲方工作，乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤，后经医 院诊断为伤残。现因需要长期治疗（可能需 4 到 6 年或更久），避免甲乙双方在此期间相互损失，故申请 部分性谈断工伤赔偿。本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据中华人民共和国合同法、 中华人民共和国工伤保险条例及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方在甲方不合理待遇下保留继续追究甲方相关责 任的权利，本协议为双方真实意思表示，特此声明； 第二、甲乙双方继续保持劳动关系并按要求不作一次性解决赔偿
2、事宜； 第三、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、 经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币 元；于 年 月 日给付；第四、本协议生效后，乙方在延长期治疗内甲方不得无故辞退乙方，或在工作中故意制造阻碍不支持 乙方工作，或不给升职加薪机会等刁难乙方迫使乙方不得不离开；无论是乙方主动还是甲方迫使情况，乙 方若要离开甲方终止劳动关系，甲方须按正规伤残等级补给甲方一次性伤残就业补助金 、后续延期治疗 费、手术费、经济补偿金、各项金等合计费用： 人民币 元，于离职当月结清；第五、本协议生效后，甲乙方自愿放弃追究赔偿差额权利；第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利； 第八、本协议一式两份，双方各持一份；第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。甲方： 乙方：年 月 日 年 月 日
