妊娠期高血压疾病(1)

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1、 第四节 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy）是妊娠期特有的疾病，包 括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血 压。其中妊娠期高血压、子痫前期和子痫以往统称为妊娠高血压综合征。我国发病率 为 9.410.4，国外报道 712。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋 白尿症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿症状， 分娩后随即消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原 因之一。病因妊娠期高血压疾病的发病原因至今尚未阐明，但是，在临床工作中确实发

2、现有些因 素与妊娠期高血压疾病的发病密切相关，称之为易发因素。其易发因素及主要病因学 说如下：（一）易发因素依据流行病学调查发现妊娠期高血压疾病可能与以下因素有关：1.初产妇。2.年轻 孕产妇（年龄20）或高龄孕产妇（年龄35 岁）者。3.精神过度紧张或受刺激致使中 枢神经系统功能紊乱者。4.寒冷季节或气温变化过大，特别是气温升高时。5.有慢性 高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇。6.营养不良，如贫血、低蛋白血症者 7.体 型矮胖者，即体重指数体重（kg）身高（）24 者。8.子宫张力过高（如羊水 过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿等）者。9.家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重 度妊娠期高血压史

3、者。（二）病因学说1.免疫学说 妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。从免疫学观点出发，认为妊娠期高血压疾病病因是胎盘某些抗原物质免疫反应的变态反应，与移植免疫的观点 很相似。但与免疫的复杂关系有待进一步证实。2.子宫胎盘缺血缺氧学说 临床发现妊娠期高血压疾病易发生于初产妇、多胎 妊娠、羊水过多者。本学说认为是由于子宫张力增高，影响子宫血液供应，造成子宫 胎盘缺血缺氧所致。此外，全身血液循环不能适应子宫胎盘需要的情况，如孕妇 有严重贫血、慢性高血压、糖尿病等亦伴发本病。3.血管内皮功能障碍 研究发现妊娠期高血压疾病者，细胞毒性物质与炎性介质 如氧自由基、过氧化脂质、血栓素 A2 等含量增高，而前

4、列环素、维生素 E、血管内皮 素等减少，诱发血小管凝集并对血管紧张因子敏感血管收缩致使血压升高，病死的导 致一系列病理变化。此外，气候寒冷、精神紧张也是本病的主要诱因。4.营养缺乏及其他因素 据流行病学调查，妊娠期高血压疾病的发生可能与钙缺 乏有关。妊娠易引起母体缺钙，导致妊娠期高血压疾病的发生，而孕期补钙可使妊娠 期高血压疾病的发生率下降，但其发生机制尚不完全清楚。另外，白蛋白缺乏为主的 低蛋白血症、锌、硒等缺乏与子痫前期的发生发展有关。此外，其他因素如胰岛素抵 抗、遗传等因素与妊娠期高血压疾病发生的关系亦有所报道。病理生理 本病的基本病理生理变化是全身小动脉痉挛。由于小动脉痉挛，造成管腔狭

5、窄， 周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗透，表现为血压升高、 蛋白尿、水肿和血液浓缩等。全身各组织器官因缺血、缺氧而受到不同程度损害，严 重时脑、心、肝、肾及胎盘等的病理生理变化可导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血、 心肾衰竭、肺水肿、肝细胞坏死及被膜下出血，胎盘绒毛退行性变、出血和梗死，胎 盘早期剥离以及凝血功能障碍而导致 DIC 等。主要病理生理变化简示如下： 周围小血管阻力增加血压增高 全身小动脉痉挛 肾小球通透性增加蛋白尿肾小动脉及毛细血管缺氧肾小球滤过率下降，钠重吸收增多水 肿临床表现及分类妊娠期高血压疾病有以下分类： 1.妊娠期高血压 妊娠期首次出现 BP14090

6、mmHg，冰箱于产后 12 周内恢复 正常；尿蛋白（）；病人可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。 2.子痫前期 （1）、轻度：妊娠 20 周后出现 BP14090mmHg；尿蛋白0.3g/24h 或随机尿 蛋白（）；可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。 （2）、重度：BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h 或随机尿蛋白（）；血 清肌酐106mol/L 血小板100109L；出现微血管溶血（LDH 升高）；血清 ALT 或 AST 升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。 3.子痫 在子痫前期的基础上出现抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。子痫多发生 于妊娠晚期

7、或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生 在产后 24 小时内，称产后子痫。 子痫典型发作过程：先表现为眼球固定，瞳孔散大，头扭向一侧，牙关紧闭，继 而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直（背侧强于腹侧），双手握紧，双臂强直，发生剧烈的抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续一分钟左右，抽搐强 度减弱，全身肌肉松弛，随即深长呼吸而恢复呼吸。抽搐期间病人神志丧失。病情转 轻时抽搐次数减少，抽搐后很快苏醒，但有时抽搐频繁且持续时间较长，病人可陷入 深昏迷状态。抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等多种创伤，昏迷时呕吐可 造成窒息或吸入性肺炎。 4.慢性高血压并发子痫前

8、期 高血压孕妇于妊娠 20 周以前无蛋白尿若孕后 20 周 出现尿蛋白0.3g/24h；或妊娠 20 周年后突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高，或 血小板减少（100109/L）。 5.妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠 20 周年前血压140/90mmHg，但妊娠期 无明显加重；或妊娠 20 周年后首次诊断高血压并持续到产后 12 周以后。 处理选择 妊娠期高血压疾病的基本处理原则是镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠以 达到预防子痫发生，降低孕产妇及围产儿病率、病死率及严重后遗症的目的。 1.轻症 加强孕期检查，密切观察病情变化，注意休息、调节饮食、采取左侧 卧位，以防发展为重症。 2.子痫

9、前期 需住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。治疗原则也解痉、 降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。 常用药物有： .解痉药物：首选硫酸镁。硫酸镁有预防子痫和控制子痫发作的作用，适用于 先兆子痫和子痫。 .镇静药物：镇静剂兼有镇静和抗惊厥作用，常用地西泮和冬眠合剂，可用于 硫酸镁有禁忌或疗效不明显者，分娩期应慎用，以免药物通过胎盘导致对胎儿的神经系统产生抑制作用。 .降压药物：不作为常规，仅用于血压过高，特别是舒张压110mmHg 或平均 动脉压140mmHg 者，以及原发性高血压妊娠前已用降血压药者。选用的药物以不影 响心博出量、渗血流量及子宫胎盘灌注量为宜。常用药物有肼屈嗪、卡托

10、普利等。 .扩容药物：一般不主张扩容治疗，仅用于低蛋白血症、贫血的病人。采用扩 容治疗应严格掌握其适应症和禁忌症，并应严密观察病人的脉搏、呼吸、血压及尿量， 防止肺水肿和心力衰竭的发生。常用的扩容剂有：人血白蛋白、全血、平衡液和低分 子右旋糖酐。 .利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、 脑水肿、或容量过多且伴有潜在性脑水肿者。用药过程中应严密监测病人的水和电解 质平衡情况以及药物的毒副反应。常用药物有呋塞米、甘露醇。.适时终止妊娠：是彻底治疗妊娠期高血压疾病的重要手段。其指征包括： 重度子痫前期孕妇经积极治疗 2448 小时无明显好转者；.重度子痫前期孕妇 的孕龄

11、34 周，但胎盘功能减退，胎儿估计已成熟者；.重度子痫前期孕妇的孕龄 34 周，经治疗好转者；.子痫控制后 2 小时可考虑终止妊娠。终止妊娠的方式， 根据具体情况选择剖宫产或阴道分娩。 3.子痫病人的处理 子痫是本疾病最严重的阶段，直接关系到母儿安危，应积极 处理。处理原则为：控制抽搐，纠正缺氧或酸中毒，在控制血压、抽搐的基础上终止 妊娠。 护理评估 健康史 详细询问病人于孕前及妊娠 20 周前有无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象；既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等；有无家族史。此次妊娠 经过，出现异常现象的时间及治疗经过。特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适 等症状。 身

12、心状况 典型的病人表现为妊娠 20 周后出现高血压、水肿、蛋白尿。根据病理程度不同， 不同临床类型的病人有相应的临床表现。护士除评估病人一般健康状况外，需要重点 评估病人的血压、蛋白尿、水肿、自觉症状以及抽搐、昏迷等等情况在评估过程中应 注意： 初测血压有升高者，需休息 1 小时后再测，方能正确反应血压情况。同时不要 忽略测得血压与其基础血压的比较。而且也可经过翻身实验（roll over test,ROT）进行 判断，即在孕妇左侧卧位时测血压直至血压稳定后，嘱其翻身仰卧位 5 分钟再测血压， 若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg，提示有发生子痫前期的倾向，其阳性预测值 33。 留取 24 小

13、时尿进行尿蛋白检查。凡 24 小时尿蛋白定量0.3g 者为异常。由于 尿蛋白的出现及量的多少反映了肾小管痉挛的程度以及肾小管细胞缺氧及其功能损害 的程度，护士应给予高度重视。 妊娠后期水肿发生的原因除妊娠期高血压疾病外，还可由于下腔静脉受增大子 宫压迫使血液回流受阻、营养不良性低蛋白血症以及贫血等引起，因此水肿的轻重并 不一定反映病情的严重程度。但是水肿不明显者，也有可能迅速发展为子痫，应引起 重视。此外，还应注意水肿不明显，但体重于一周内增加超过 0.5Kg 的隐性水肿。 孕妇出现头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐等自觉症状时提示病情的进一步发展， 即进入子痫前期阶段，护士应高度重视。抽搐与昏迷是

14、最严重的表现，护士应特别注意发作状态、频率、持续时间、间 隔时间，神智情况以及有无唇舌咬伤、摔伤甚至骨折、窒息或吸入性肺炎等。 孕妇的心理状态与病情的轻重、病程的长短、孕妇对疾病的认识、自身的性格特 点及社会支持系统的情况有关。孕妇及其家属误认为是高血压或者肾病而没有对妊娠 期高血压疾病给予足够的重视；有些孕妇对自身及胎儿预后过分担忧和恐惧而终日心 神不宁；也有些孕妇则产生否认、愤怒、自责、悲观、失望等情绪。孕妇及家属均需 要不同程度的心理疏导。 相关检查 尿常规检查 根据蛋白定量确定病情严重程度；根据镜检出现管型判断肾功 能受损情况。 血液检查 测定血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度，

15、以了解血液浓缩程度；重 症病人应测定血小板计数、凝血时间，必要时测定凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精 蛋白副凝试验（3P 试验）等，以了解有无凝血功能障碍。 测定血电解质及二氧化碳结合力，以及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。 肝、肾功能测定 如进行丙氨酸氨基转移酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等测定。 眼底检查 眼底视网膜小动脉变化是反映妊娠期高血压疾病严重程度的一项 重要参考指标。眼底检查可见眼底小动脉痉挛，动静脉管径比例可由正常的 2:3 变为 1:2，甚至 1:4，或出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离，一时性失明。 其他检查 如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，可视病 情而定。

16、护理诊断/问题 体液过多 与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症 有关。 有受伤的危险 与发生抽搐有关。 潜在并发症:胎盘早期剥离。 预期目标 妊娠期高血压疾病孕妇病情缓解，未发生子痫及并发症。 妊娠期高血压疾病孕妇明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗。 护理措施 妊娠期高血压疾病的预防指导 加强孕期教育 护士应重视孕期健康教育工作，使孕妇及家属了解妊娠期高 血压疾病的知识及其对母儿的危害，从而促使孕妇自觉于妊娠早期开始接受产前检查， 并主动坚持定期检查，以便及时发现异常，及时得到治疗和指导。 进行休息及饮食指导 孕妇应采取左侧卧位休息以增加胎盘绒毛血供，同时 保持心情愉快也有助于妊娠期高血压疾病的预防。护