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1、肠内营养治疗在ICU的 应用及护理,福建医科大学附属第一医院重症医学科主管护师 陈丽娟,危重症治疗的三大支柱性技术,机械通气持续血液净化营养支持,危重症医学指南07,重症病人营养支持的概念,早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。对于危重病患者来说，营养支持的目的是提供细胞 酶等代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段。才能够逆转负蛋白质平衡。-肠外肠内学会重症协作组,重
2、症病人营养支持的总目标,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。,重症病人营养支持原则,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。,营养支持途径与选择原则,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,经胃肠道途径供
3、给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径,PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适应症。,如果肠道有功能，就可以使用肠道,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。因此，重
4、症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。,肠内营养实施注意点,越早越好:一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养 用而不靠:启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能加用胃肠动力药物:吗丁啉,西沙必利,早期肠内营养禁忌症,不可建立喂养的安全通路远端肠袢梗阻呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+ 可见的血管出血）,肠内营养禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏
5、死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,肠内营养支持（EN）指征4-2,对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。,肠内营养途径和输注方式,途径：鼻胃管，鼻空肠管，胃减压空肠管（三腔管），胃造口装置，空肠造口装置输注方式：推注，重力滴注，连续泵喂养,营养输注方式选择,推注 重力滴注 连续泵喂养 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !,管饲途径,肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（per
6、cutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。,管饲途径选择,重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件的单位可常规经空肠营养，在条件受限的单位，建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养，这些情
7、况包括：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。,肠内营养支持（EN）指征4-3,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5% vs 23%，p0.05）。,肠内营养支持（EN）指征4-4,经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度2
8、0ml/hr，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。,推注式喂养当: 下次推注使用前胃排空影响: 胃抽取液量= 推注量 治疗: 采用连续泵喂养方法,采用泵连续喂养当: 提供过程中胃排空影响:胃抽取液量 = 大于输注速率量至少2倍治疗: 减少输注速率 or 改换空肠喂养 (Jet-PEG, NCJ),
9、检查胃残留物,胃的工作状况正常吗?,减少肠道营养并发症,厕所使用中,腹泻的诊断,每天超过三次水样便，每天粪便重量超过200克,腹泻产生的原因及对策,一、使用方法不当引起二、疾病引起三、药物引起,一、使用方法不当引起,1、输注速度过快 解决方法：降低/控制速度。早期使用喂食速度从25ml/h开始，视机体耐受情况逐渐递增，每天递增25ml/h；后期使用注意控制滴速，建议使用专业喂养泵，并采用持续方式输入，控制管饲速度（不建议大剂量推注）2、管饲温度太低 解决方法：室温下使用或使用加温器,一、使用方法不当引起,3、浓度过高 解决方法：用水稀释配方，第一天可使用葡萄糖盐水，第二天或病人肠道耐受时，改用
10、肠内营养4、膳食纤维不足 解决方法：选用富含膳食纤维配方，如瑞代、瑞能、瑞先等5、渗透压过高 解决方法：选用低生理渗透压配方（300-350mosm/l）如瑞素。或稀释药物/分散服用(医生指导下),一、使用方法不当引起,6、钠缺乏 解决方法：根据病人的临床和代谢状况补充钠（1.5gNaCl/天），限制液体摄入7、营养配方受污染 解决方法：建议每日更换导管，定期冲洗管道。瓶装液体制剂开启后8小时内使用，袋装制剂可至24小时。冰箱内保存不得超过24小时。,二、疾病引起,1、低蛋白血症（小于3g/dl） 发生原因：国内外研究证明当患者存在低蛋白血症时，营养物配方的渗透压可能与腹泻的发生有关。这两种因
11、素的结合会促使胃肠道蠕动增加，形成一种易发生腹泻的环境。血清白蛋白30g/l时，腹泻发生率约为27% 解决方法：积极进行包括营养支持在内的综合治疗纠正低蛋白血症。选用高蛋白配方如瑞高，必要时使用肠外营养代替肠内营养。,二、疾病引起,2、糖尿病控制不良 发生原因：8%-22%的胰岛素依赖性糖尿病患者（并使超过8年）会发生腹泻。患者肠道病理变化包括十二指肠肠壁显著增厚、管腔变窄。这种病理改变是由于慢性高血糖和葡萄糖的调节不良所致的透明质酸酶的积聚引起的。其结果是营养物、水、电解质的吸收不良。 解决方法：检查代谢状况，用持续滴注的方法给与营养。可用糖尿病专用配方如瑞代。,二、疾病引起,3、消化/吸收
12、不良（肠切除、炎性肠病、胰腺功能不全、胆汁缺乏） 解决方法：根据病因选用要素型或含MCT整蛋白型营养配方4、胃肠道感染 解决方法：大便培养确定病因，积极抗感染治疗并恢复肠内正常菌群5、甲状腺和甲状旁腺疾病 解决方法：检查代谢状况6、不耐受乳糖 解决方法：给予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、 瑞先、瑞高,三、药物引起,1、抗生素的使用 发生原因：ICU内由于广泛应用抗菌素，且多为联合应用，造成肠内菌群失调。腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多，有的甚至使用1-2天即可出现腹泻，造成细菌易位，引发MOF（多脏器功能衰竭）。 解决方法：由于菌群失调引发的腹泻，建议暂停使用肠内营养，如有必要给予肠
13、外营养；如是霉菌感染，应继续使用肠内营养+益生菌（培菲康），有利于恢复肠道菌群。,三、药物引起,2、含山梨醇的药物 发生原因：大多数酰剂含有非活性成分山梨糖醇（含量为5%-65%），含量最多的为扑热息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化钾制剂、氨茶碱。 解决方法：查明病因，仔细阅读药品说明书。在条件允许的情况下，改用其他药物。3、含镁药物 解决方法：如可能，改用其他药物并检查适应症,三、药物引起,4、含乳果糖药物 解决方法：如可能，改用其他药物5、放/化疗 解决方法：化疗药物可通过引起肠上皮的直接损害而导致腹泻，因此短期以要素型配方为主，视耐受程度逐步向整蛋白配方过渡。,便秘的原因,长期卧床，肠蠕动减弱
14、床上排便习惯改变无力排便肠内营养制剂含膳食纤维少低钾导致肠麻痹,便秘的护理,勤翻身拍背活动四肢，按摩腹部无效时，给予口服缓泻无效时，开塞露灌肠，大黄粉灌肠加强水、电解质、酸碱平衡的监测,恶心呕吐,原因1胃潴留2快速灌注高渗配方3配方脂肪成分过高4不耐受乳糖5肠内配方的气味,处理1灌注速度由低到高2用低脂配方3脂肪热量100ml，停止输入2-8h，然后在减慢速度或稀释下恢复,感染性并发症-吸入性肺炎,原因1误置喂养管，或喂养管退入食道2胃食道反流，常与胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱,处理1重新置管，并确定喂养管的位置2定时检查胃滁留量，必要时改用空肠管,感染性并发症-污染,原因1营养液温度过高
15、2营养液在室温中时间过长细菌繁殖3输液器械不清洁4口腔不清洁,处理1配置营养液和插管前应充分洗手2配置营养液的设备及场所应彻底清洁3定时更换容器和管道4每次喂养后将容器和管道冲洗干净5必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方6任何储存的配方必需加盖7打开的配方在冰箱内储存不能超过24h8常规检查冰箱内温度，配方悬挂时间8h,代谢性并发症,原因1水代谢异常：糖利用受损，液体入量不够，脏器衰竭等2糖代谢异常：糖尿病病人，应激状态下糖耐量下降等,处理1监测血尿糖及电解质浓度，监测出入量，避免液体输入过快2降低肠内营养的滴注速度或适当加入胰岛素加以控制3停用肠内营养，静脉或皮下注射胰岛素，待血糖稳定后再进行肠内营养,机械性并发症-喂养管堵塞,原因1冲洗不够2喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3经常给予不适当的药物,处理1每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗2使用复尔凯喂养泵持续匀速输注3尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管，给药时应暂停肠内营养,
