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1、心内科病历注意事项1. 病历时间使用 24 小时制。2. 入院记录：现病史（胸闷、胸痛、肩背部放射性疼痛、双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心悸、头晕、头痛、黑曚、晕厥、恶心、呕吐、畏寒、发热等）需详细描述（1.起病情况及患病时间，2.主要症状的特点，3.病因与诱因，4.病情的发展与演变，5.伴随症状，6.诊治经过，7.病程中的一般情况） ；查体需详细（胸廓无畸形，乳房对称，听诊呼吸音清晰，无明显干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感，叩诊心浊音 ，心率 62 次/ 分，律不齐，心音强弱不等，A2P2，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音） 。3. 首次病程
2、记录：现病史需总结归纳；查体需精简，专科查体需详细；诊断及鉴别诊断都需写依据，鉴别诊断必须有（如 ACS 与主动脉夹层、肺栓塞等鉴别，心衰与呼吸相关疾病鉴别） 。4. 首次查房记录：现病史需总结归纳，且需完善补充、追问病史；查体需完善补充查体结果等；首次查房记录需查房医生本人签字（包括入院、首程、首查 3 个） ，且让查房医生修改病历（必须） 。5. 任何术后病人，术后 3 天必须每日写病程（术后第一天须写上级医生查房） 。6. 病人住院天数超过 14 天者，需在 14 天左右时留空让本院医生自己写一个病程记录。7. 医患沟通时间需具体至分钟，且在入院时必须写，让患者家属及时签字（必须在入院写
3、病历之前，以防突发事件） 。心内科出院带药注意事项：出院最多只能带 5 种药物，不能超过 2周，药物总费用超过 500 元时，需家属在处方上面签字。心内科其余注意事项1. 办出院病历时需核对抽血化验单是否完善，若有缺项，需用白纸打印出来后加入病历中。2. ACS 病人，建议患者尽量行冠脉造影检查，最好不要建议行冠脉 CT 检查；冠脉造影患者必须告知毛敏和景欣医生。3. 新病人或危重病人，下了抽血医嘱后必须交代护士，并且最好询问一次病人是否已经抽血，总之，抽血一定要落实。心内科交班制度1. 管床医生：当天新病人及自己床上重病人必须书面交班，写在交班本上。值班医生：a ）交班时必须把我组交班本带上，并简洁交班（包块当日新病人及重病人） ，交完班后把交班本拿给毛敏签字；b）值班医生负责把病例夹上架，并整理医疗文书柜。 2.
