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1、附 件 2： 甘 肃 省 医 疗 技 术 临 床 准 入审 核 申 请 书医 疗 机 构 名 称 申 请 技 术 技 术 类 别 联 系 人 姓 名 职务 电话 手机 传真 邮 政 编 码 电 子 邮 箱 核 发 执 业 许 可 证 的 部 门 申 请 日 期 甘 肃 省 卫 生 厅1一 、 医 疗 机 构 基 本 情 况医 院 类 别医 院 性 质医 院 等 级 及 评（ 复 ） 审 日 期执 业 地 址总 占 地 面 积 编 制 床 位数 实 际 开 放 床位 数开 放 床 位 与 总 建 筑面 积 比（ M2/床 ）服 务 地 域 范 围 、 人 口 数人 员 编 制 数 现 有 工 作
2、 人 员 总 数卫 技 人 员 占 现 有 人员 总 数 百 分 比 （ ）开 放 床 位 与 卫 技 人 员比 （ 人 /床 ）开 放 床 位 与 临 床 、医 技 医 生 比 （ 人/床 ）开 放 床 位 与 护 理 人 员比 （ 人 /床 ）年 门 诊 人 次（ 申 请 前 一 年 ， 下 同 ） 年 出 院 人 次 数开 放 床 位 使 用 率 （ ） 开 放 床 位 周 转 次 数 （ 次/年 ）全 院 临 床 重 点 专 科（ 或 学 科 ） 情 况（ 包 括 ： 专 业 、 级别 、 审 批 部 门 与 时间 等 ）2与 申 请 技 术 相 应 的诊疗 科 目 名 称 与 登记
3、情 况与 申 请 技 术 相 应 的科 室 设 置 与 筹 备 、组 织 情 况3二 、 申 请 单 位 相 关 学 科 基 本 情 况（ 一 ） 项 目 负 责 人姓 名 性 别 出 生 年 月所 在 科 室毕 业 学 校执 业 医 师 资 格 证 书 编 号学 历 学 位专 业 专 长工 作 年 限 相 应 技 术 工 作 年 限职 称 获 得 职 称 时 间1.何 时 何 地 开 始 从 事 本 项 目 的 专 业 工 作2.本 项 目 专 业 培 训 （ 进 修 ） 情 况时 间 地 点 指 导 医 师 操 作 例 数 参 与 例 数 其 他 需 说 明 情 况个 人 专 业 工 作
4、简 述 （ 含 主 要 科 技 成 就 ） ：其 他 近 三 年 内 是 否 发 生 与 同 类 技 术 有 关 的 医 疗 事 故 ： 是 （ ） 否 （ ）4（ 二 ） 学 科 人 员 （ 指 本 院 在 编 人 员 ； 不 含 外 聘 人 员 ）总 计 人 数 博 士 硕 士 本 科 专 科 及 以 下学 历结 构姓 名 性别 年 龄 学 历 职 称 专 业 从 事 本 专 业 年 限主要人员情况5（ 三 ） 参 与 该 技 术 项 目 主 要 人 员 简 况(1-3人 ； 超 过 1人 ， 可 复 印 本 表 填 写 ， 插 于 本 表 后 面 并 分 别 以A、 B或 A、 B、 C
5、标 记 即 可 。 )姓 名 性 别 出 生 年 月学 历 、 学 位 职 称 职 务专 业 专 长联 系 电 话执 业 医 师 资 格 证书 编 号 电 子 邮 箱1. 何 时 何 地 开 始 从 事 本 项 目 的 专 业 工 作2. 本 项 目 专 业 培 训 （ 进 修 ） 情 况1） 时 间 ：2） 地 点 ：3） 指 导 医 师 ：4） 操 作 例 数 ：5） 参 与 例 数 ：6） 其 他 需 说 明 情 况 ：3. 专 业 工 作 简 述 （ 含 临 床 实 践 、 教 学 和 主 要 科 研 情 况 ） ：（ 四 ） 项 目 所 在 科 室 的 专 用 设 备 、 设 施 及
6、 工 作 基 础6独 立 病 区 个 独 立 病 床 张场 所 名 称 面 积 （ 平 方 米 ）场所情况其他场所情况（包括专用实验室等）设 备 名 称 型 号 及 产 地 台 数必备设备专用设备情况 应有设备已 开 展 项 目（ 具 体 名 称 ）开 展 时 间（ 年 ）工 作 量（ 例 /年 ）手 术 成 功 率（ %）生 存 率（ %）目前已开展同类技术应用情况三 、 相 关 辅 助 人 员 与 设 施 情 况7工 作 用 房 面 积 平 方 米 卫 生 标 准 类主 要 相 关 设 备姓 名 性别 出 生年 月 学 历学 位 职 务 职称 专 业 从 事 专业 年 限 参 与 本 项目
7、 例 数手 术 室参 与 项 目 相关 人 员 （ 人 ）工 作 用 房 面 积 平 方 米 病 床 张 卫 生 标 准 类设 备 条 件（ 主 要 相 关设 备 ）姓 名 性别 出 生年 月 学 历学 位 职 务 职称 专 业 从 事 专业 年 限 参 与 本 项目 例 数重 症监 护 科参 与 项 目 相关 人 员 （ 人 ）工 作 用 房 面 积 平 方 米 卫 生 标 准 类设 备 条 件（ 主 要 相 关设 备 ）姓 名 性别 出 生年 月 学 历学 位 职 务 职称 专 业 从 事 专业 年 限 参 与 本 项目 例 数相 关实 验 室参 与 项 目 相关 人 员 （ 人 ）名 称
8、影 像检 查 科 工 作 用 房 面 积 平 方 米 卫 生 标 准 类8设 备 条 件 （ 主要 相 关 设 备 ）姓 名 性别 出 生年 月 学 历学 位 职 务 职称 专 业 从 事 专业 年 限 参 与 本 项目 例 数参 与 项 目 相关 人 员 （ 人 ）名 称工 作 用 房 面 积 平 方 米 卫 生 标 准 类设 备 条 件（ 主 要 相 关设 备 ）姓 名 性别 出 生年 月 学 历学 位 职 务 职称 专 业 从 事 专业 年 限 参 与 本 项目 例 数其 它相 关主 要科 室i.参 与 项 目 相关 人 员 （ 人 ）名 称工 作 用 房 面 积 平 方 米 卫 生 标
9、 准 类设 备 条 件（ 主 要 相 关设 备 ）姓 名 性别 出 生年 月 学 历学 位 职 务 职称 专 业 从 事 专业 年 限 参 与 本 项目 例 数其 它相 关主 要科 室参 与 项 目 相关 人 员 （ 人 ）四 、 开 展 该 项 技 术 的 目 的 、 意 义 和 实 施 方 案9（ 一 ） 目 的 和 意 义 （ 需 包 括 医 院 的 总 体 业 务 量 与 此 项 技 术 相 关 医 疗 需 求 等 ） ： （ 二 ） 实 施 方 案 ：五 、 该 项 目 的 主 要 风 险 、 应 急 对 策 与 质 量 控 制 10（ 一 ） 该 项 技 术 的 主 要 风 险 与
10、 应 急 对 策 ：（ 二 ） 该 项 技 术 质 量 控 制 的 方 法 与 程 序 ： 七 、 本 机 构 医 学 伦 理 委 员 会 结 论 意 见 ：（医 学 伦 理 审 查 报 告 另 附 ）11负 责 人 （ 签 名 ）年 月 日八 、 申 请 真 实 性 声 明本 人 承 诺 所 提 供 的 资 料 （ 包 括 附 件 ） 真 实 、 有 效 ， 愿 意 承 担 全 部 法 律 责 任 。技 术 负 责 人 （ 签 名 ）科 室 负 责 人 （ 签 名 ）法 定 代 表 人 (签 名 )单 位 公 章 ：年 月 日九 、 核 发 执 业 许 可 证 的 市 、 县 （ 市 、 区 ） 卫 生 行 政 部 门 审 核 意 见12（ 一 ） 部 门 名 称 ：（ 二 ） 审 核 意 见 （ 是 否 符 合 省 及 本 辖 区 医 疗 发 展 规 划 与 社 会 需 求 ； 具 备 开 展 条 件 否 ； 对 开 展 该 技 术 的 意 见 等 ） ：负 责 人 （ 签 名 ）部 门 公 章年 月 日
