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1、,手术室护理查房,胸腔镜下漏斗胸矫形手术护理查房,王娟,漏斗胸的定义：漏斗胸顾名思义就是胸部凹陷似漏斗状，是一种先天性并常常是家族性的疾病,Nuss手术定义：1998年美国医生Nuss首先发明的胸腔镜监视下的一种微创手术,Nuss手术优点：伤口小 、损伤小外观美观操作时间短,患儿资料： 一般资料：患儿曾煜男8岁因于8年前发现患儿胸部明显凹陷，活动及哭闹时感气促，无发热胃寒、恶心、呕吐、无胸闷心悸，腹痛、腹胀，未予重视及正规治疗，今为进一步治疗于2014年7月23日就诊于我院门诊部，门诊以“漏斗胸”收住我院小儿泌尿外科。 体查：入院时查T36.6，P80次/分，R20次/分，体重19。体长胸廓对
2、称、无异常隆起、无异常搏动，胸骨体中下段及剑突可见明显凹陷畸形，距正常胸廓高度凹陷约2.5，胸部无压痛，两侧呼吸运动一致平稳，无肋间隙增宽，语颤正常，未扪及胸膜摩擦感及捻发感，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起心尖搏动正常，心尖部无抬举感，未促及震颤及心包膜擦感，心浊音界无增大，心率80次/分，节律规整，心脏各瓣膜未闻病理性杂音。初步诊断为“先天性漏斗胸”。 辅查：血分析，免疫四项，乙肝五项，尿常规，大便常规，血凝四项，生化全套，未见明显异常，血型O型RH阳性，腹部平片未见明显异常，CT示漏斗胸。 手术基本情况：患儿拟定于7月30日8：30分在全麻插管下行“胸腔镜下漏斗胸矫型术”。
3、入室时T36.3,P84次/分、R20次/分 BP100/70mmHg，SPo294%术中生命体征平稳麻醉效果满意，出血量约20ml,手术于10：50顺利结束完全清醒后安返病房 。,胸骨解剖,发病原因： 肋软骨区域不均衡生长所 致。畸形有家族性倾向,症状：胸部出现浅的凹陷婴幼儿期及学龄前期凹陷进行性加深 学龄期时基本趋于稳定 学龄期甚至青春期随身体的快速发育而进行性加重：常发生上呼吸道感染，有时活动后出现心慌气短。食量少，消瘦部分患者会出现轻微活动后疲惫，呼吸急促、心悸或心动过速，部分患者可有前胸锐痛，压迫性的不适等。,体征：大多数的漏斗胸患者体型瘦长，最为常见的是胸骨下3/4出现对称性或非对
4、称性的凹陷，前胸凹、后背弓、双肩收、腹膨隆的表现部分患儿还合并有胸肌发育不良、扁平胸和叉状肋等,诊断依据：根据胸廓的视诊可立即诊断：多自第3肋骨至第7肋骨向内凹陷变形，在胸骨剑突上方凹陷最深，剑突的前端向前方翘起。肋骨的前部由后上方急骤向下方斜走，胸廓上下变长，前后径距离缩短，严重者胸骨下段最深凹陷处可与脊柱相接触，甚至抵达脊柱的一侧产生心肺压迫症状。还有胸部CT能清楚的显示胸廓畸形的严重程度及心脏受压移位程度。,判断漏斗胸严重程度的方法：1.漏斗指数（FI）,2胸脊间距：根据X线胸部侧位片，测量胸骨凹陷深处后缘与脊柱前缘间距7cm为轻度，5-7cm为中度，5cm为重度3.漏斗部注水测量盛水量
5、,漏斗指数（FI） ：是一种表达畸形的方法。测量 a.漏斗胸凹陷部的纵径b.凹陷部的横径c.凹陷部的深度；A.胸骨的长度B.胸廓的横径C.胸肌角至椎体的最短距离 ；用计算公式FI=abc/ABC来判断漏斗胸凹陷程度的标准： 重度：FI0.3，中度0.3FI0.2，轻度：FI0.2,漏斗胸的类型：根据漏斗胸胸骨凹陷的位置 对称凹陷不对称凹陷,根据前胸壁凹陷的范围和胸廓畸形表现： 广泛型普通型局限型混合型或不规则型,鉴别诊断：马凡氏综合征神经纤维瘤病粘多糖病一些骨骼发育障碍的疾病,治疗方案:传统手术微创手术,手术适应症:1、手术年龄以2岁为宜,最佳年龄 412岁。2、中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度
6、2cm或置水溶量 20ml或漏斗指数(FI) 0.2；CT 检查Haller 指数大 于3.25。3、畸形进展且合并明显症状。4、外观的畸形使患儿不能忍受。,手术禁忌症：1.年龄1.5岁。2.漏斗指数(F1) 0. 2，轻度漏斗胸畸形而无症状者。3.严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。,手术步骤：1麻醉成功后取仰卧位，双上肢外展位,在胸骨凹陷最低点、钢板拟行通过的起始点以及切口的同一水平处用美蓝作标记.2. 调整钢板的弯曲度，用折弯器将其折弯成“弓”状，弧度与预设抬举高度一致。3.消毒术区、铺无菌巾后, 两侧胸壁腋前和腋后线之间3-4肋间作横切口长约2-2,5cm，肌下游离至对侧凹陷
7、边缘。4.右侧切口肋间，10mm戳卡刺入胸腔，建立人工气胸，置入胸腔镜。,手术步骤：5.胸腔镜直视下,从右侧切口将引导器由右侧凹陷边缘34肋间刺入胸腔,缓慢向前通过胸骨下陷处,于胸膜内或外经胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越过纵隔,至对侧切口穿出。在穿出过程中可利用引导器将胸骨向上抬起几次。6.将”弓”形钢板用绳连到引道器上，引导钢板凸面朝后拖过胸骨后方，带到右侧。用翻转器将钢板翻转180,使钢板弓背向上,将胸骨和前胸壁撑起呈期望形状。钢板左右端上固定器,使局部成”T”形,将固定器缝合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上，缝合肌层。,用物准备： 一般器械：阑尾包、手术衣、中单、剖腹包、1#4#7#丝线、4-0
8、可吸收线、11号刀片、0号无损伤线,大小显纱等。 特殊器械：胸腔镜显示器，摄像系统，气腹机和冷光源、胸腔镜，10mm戳卡，Nuss钢板、钢板引导器、塑形器。,手术体位：仰卧位，肩背部垫一薄枕，双臂外展小于90度，双下肢伸直用约束带轻轻固定膝部，揺手术床使右侧抬高15度。 麻醉方式：全麻插管,术前访视：术前一天由巡回护士去病房访视患儿，首先查阅病历，了解患儿的相关病情及各项检查结果，并与病房护士进行沟通。然后到病房用通俗易懂的语言向患儿及家长详细的介绍手术室环境，手术体位、术前禁食禁水的必要性，术前禁饮禁食8小时，防止因麻醉或手术过程中呕吐引起吸入性肺炎和窒息，检查患儿床上做深吸气训练和有效咳嗽
9、训练的效果。,术前访视：同时给予患儿心理疏导及适当的健康教育，并启动家庭支持系统，讲解同类手术患儿的信息，消除患儿和家属的顾虑，让其树立信心，积极配合手术。,心理护理措施：患儿创造一个良好的环境 多与患儿微笑，交谈 ，建立信任感向家长解释，取得家长的配合展示手术矫治后胸廓形状的图片 介绍Nuss手术的优点，消除患者及家属的恐惧心理,术中护理:巡回护士的配合器械护士的配合 术中注意事项,巡回护士配合：患儿直接手术后由专人看管，首先要用热枕，耐心的态度接待患儿，因术前一日到病房访视，患儿一般都比较合作，采用22号静脉留置针在患儿上肢开放静脉，静脉穿刺争取一次成功，穿刺时和患儿聊天，分散其注意力，穿
10、刺号后要及时收取针芯并妥善固定协助麻醉医师做好全麻插管，将患儿的双上肢外展上举，有利于两侧胸壁液前和液后线之间切口的暴露，四肢约束固定，将儿童型双极负极板黏粘在臀部等肌肉丰富处，与皮肤完全解除，避免接触金属物品，防止电灼伤，将胸腔镜的仪器设备摆放子啊患儿的左上角，接触电源，调节气腹机压力（4-5Hg),待消毒铺巾后连接好各种管道，术中密切观察手术进行和患儿的生命体征，遵医嘱用药，调节输液速度，并做好护理记录，加强巡视，随时提供手术台上所需临时用品，手术结束后按操作流程关闭腔镜显示系统。,器械护士的配合： 洗手护士提前20分钟洗手上台，准备器械 协助手术医生消毒术区、铺无菌巾, 将摄像头，光导纤
11、维，CO2气腹导管，电凝导线摆放在合适的位置在右侧切口肋间，递10mm戳卡刺入胸腔，建立人工气胸，递镜头置入胸腔。胸腔镜直视下,递引导器由右侧切口将引导器由右侧凹陷边缘34肋间刺入胸腔,缓慢向前通过胸骨下陷处,于胸膜内或外经胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越过纵隔,至对侧切口穿出。,器械护士的配合： 将“弓”形钢板用圆针7#慕丝线连到引道器上，引导钢板凸面朝后拖过胸骨后方，用止血钳带到右侧。用翻转器将钢板翻转180,使钢板弓背向上,将胸骨和前胸壁撑起呈期望形状。钢板左右端上固定器,使局部成”T”形,0号无损伤线将固定器缝合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上，7#慕丝线缝合肌层。右胸腔置胸管引流,查无活动性出
12、血，清点纱布器械数目，递7#慕丝线逐层缝合切口，4-0可吸收线做皮内缝合。 普通器械归入器械篮内，到供应室统一清洗消毒灭菌。腔镜器械单独放入超声波清洗机内专人浸泡清洗，然后烘干喷润滑油保养备用。,术中注意事项 ：严格执行无菌技术操作原则，按流程执行各项操作术中严密观察患儿生命体征变化，密切观察手术进程，做好抢救准备术中注意患儿的保暖 胸腔镜器械属于精密，贵重仪器，尤其是镜头要轻拿轻放,术后护理:生命体征的监测体位呼吸道管理疼痛的护理,并发症及预防:疼痛 气胸 心包损伤 钢板移位漏斗胸复发,气胸的预防措施：气胸为Nuss术后常出现的并发症，多因伤口漏气、未放胸腔引流管和引流不畅导致。术后常规留置
13、胸腔闭式引流管，及时给予胸腔闭式引流，严密观测胸腔引流液的颜色、性状、量，注意有无气体引出，若100ml/h,持续3h，可能有活动性出血，应及时报告医生；定时分段挤压胸管，防止血凝块堵赛胸管。一般术后24h可拔出引流管。绝大多数可自行吸收，少部分病人需负压吸引并延期拔管,康复指导:1、住院期间2、出院指导,住院期间手术后第一天 在疼痛可承受的情况下，在搀扶下起床，坐于椅子上，保持挺胸姿势，不屈曲胸腰，不转动胸腰；卧床休息时，不屈曲胸腰，不翻滚。多做深呼吸锻炼。饮食上要进易消化富有营养的食物，增强营养，促进食欲。手术后第二天 在疼痛可承受的情况下，鼓励在帮助下起床活动，保持直立挺胸姿势，不屈曲胸
14、腰，不转动胸腰，不翻滚。多做深呼吸锻炼。术后第三天 鼓励在极少帮助下起床活动数次，保持直立姿势，挺胸姿势，不屈曲胸腰，不转动胸腰，不翻滚，多做深呼吸锻炼。出院前，鼓励在无需帮助时自行行走，行走时保持直立姿势，挺胸，并限制行动过多，多做深呼吸锻炼。饮食上宜营养丰富的普食。,病人的出院指导： 出院后在第一个月内需保持正确坐姿与站姿，并限制活动，避免碰撞和外伤，在4-6周时可允许正常活动。睡平板床尽量少侧，1个月后复查 。每天早晚2次深呼吸运功。在家前4周不要弯腰，扭腰或翻滚，必须做到背部挺直；手术后2月内不要搬重物；3月内不要进行对抗运动（如足球，篮球运动）。注意不能进行胸部和上腹部的MRI检查。一般植入物在体内需保留2年左右，病人要进行常规复诊，2年后来院取出钢板。增强营养，适当补充维生素，钙剂，预防感冒。,未来发展方向:单孔技术的发展，是众多漏斗胸患者的福音。,谢谢,
