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1、 无菌操作制度一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。三、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。四、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过 24 小时后必须重新灭菌，不得继续使用。六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干
2、燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。七、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。八、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。九、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为 3 天（冬季不超过 5 天） ，每周消毒两次。灭菌物品要定期(1 个月) 进行一次细菌微生物监测。十、治疗室、人流室、手术室等有空气消毒制度，定期(1 个月) 进行一次细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。十一、无菌持物镊罐内消毒浸泡液面要求达到容器上口的 1/21/3 ，消毒液
3、每周更换二次。十二、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。十三、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。十四、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。 消毒隔离制度一、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室和托儿所等非工作场所。二、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。三、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。四、病房应定时通风换
4、气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用 1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。五、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。六、有严重感染及脏器移植的手术病人、应单独安置。七、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。八、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离，使用
5、后的器械、被服及房间都要严格消毒处理，用过敷料要及时焚烧。九、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。十、无菌物品每天检查一次，无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等) 一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时；尽量使用小包装。用过的物品与末用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。十一、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁和消毒。十二、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。 消毒药械的管理制度一、医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械购进、使用的监督管理。二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并
6、具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。四、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。五、医院自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记本，登记配制浓度、配制日期、有效日期、配制人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。六、科室建立使用消毒器械登记本，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。七、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械
7、的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理科报告。 一次性使用无菌医疗用品管理制度一、各科所用一次性使用无菌医疗用品必须统一由装备部采购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。二、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。三、医院购入的一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督部门颁发医疗器械生产企业许可证 、 医疗器械产品注册证和生产企业或取得医疗器械经营许可证的经营企业购进合格的产品。四、各科使用的一次性使用无菌医疗用品或进口的一次性使用无菌医疗用品，应具有国家药监局
8、颁发的医疗器械产品注册证 。五、设备科要建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、实效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。六、设备科应设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。七、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地2025cm ；距天花板50cm；距墙壁5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。八、临床使用一次性使用无菌医疗用品前，应认真检查包装标识是否符合
9、标准，小包装有破损、失效、产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题，发现问题应及时向医院感染科和采购部门报告。九、使用中如发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理科、药剂科和装备部。十、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告医院感染科，不得自行做退、换货处理。十一、使用后的一次性医疗用品必须按照我院简阳市人民医院医疗废物管理办法规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。医务人员职业防护实施办法根据中华人民共和国职业病防治法 、 医院感染管理办法以及医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则的相关规
10、定，为了保证全院职工的职业健康安全，防止血源性传播疾病对全院职工的感染，特制定本办法。一、全院职工在从事医疗救治、实验检测及医疗垃圾处理等过程中，必须采取正确的自我防护措施，防止因操作不当可能造成的职业伤害。（1）热力灭菌、干热灭菌时应防止烧伤或灼伤。压力蒸汽灭菌应防止发生 baozha 事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。（2）采用紫外线消毒时应避免对人体的直接照射。（3）采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露，经常检测消毒环境中该气体的浓度，确保自身安全。（4）使用液体化学消毒时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜造成的损伤.（5）处理锐利器械和用具时应采取有效的防护措施，以避免可能对人体的
11、刺、割等伤害。二、医院每年对医务人员进行健康体检，进行必要的免疫接种并建立健康档案；各科为医护人员和工作人员准备必要的防护设施。三、各类人员必须严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套、洗手。严禁工作人员穿工作服进食堂、会议场所、图书室等非工作场所。四、工作人员工作中发生职业伤害或职业暴露时，应立即采取正确的处理措施，并及时报告科室感染管理小组、医院感染管理科、医务部或护理部，并填写相应的报告表、卡。五、发生针刺伤的补救措施：1、立即止血，清洗伤口，使用消毒药剂、无菌敷料包扎伤口。2尽可能了解锐器是否沾染了有传染性疾病的体液或血液。3立即报告
12、感染管理科同时填写职工锐器刺伤登记表 。4如被病人血液、体液污染的锐器刺伤，应根据以下情况进行针对性处理：受伤医务人员 HBsAg(-)或抗-HBs(-) 未注射疫苗且病人为 HBV 阳性时，应在 24 小时内免费注射乙肝高价免疫球蛋白并且皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按 0 月、1 月、6 月间隔） ，同时按 0 月、1 月、6 月进行血液乙肝标志物检查；受伤医务人员 HBsAg(+)或% 手术室工作制度1、手术室工作人员必须严格遵守消毒灭菌原则，执行手术各项规章制度和职责，保持室内肃静和整洁。进入手术室必须穿戴手术室的清洁鞋、衣、帽及口罩。2、手术室的药品、器材、敷料，均应有专
13、人负责保管，放在固定位置，并经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械、药品未经站长同意一律不得外借。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。3、手术室内应有无菌物品存放柜，放置有序，每周进行灭菌处理，标明物品种类及消毒日期，消毒过期、未消毒和无标志的物品严禁使用。4、手术前后必须详细清点手术器械、敷料等数目。使用手术包前应查对灭菌有效日期及灭菌标准，灭菌物品有效期 7 天。手术完毕后及时清除污物，洗刷地面，清洗手术器械、手套、敷料，消毒手术室。5、冲洗器具、注射器、手术器械、手术包等必须做到一人一包一器，用过后进行消毒灭菌，一次性物品消毒后毁形处理。6、每日手术前
14、打开门窗通风 30 分钟，用消毒液擦洗床面、台面、灯具及地面。7、手术室应每周彻底清扫一次，定期作细菌培养(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。8、手术室对施行手术的人员应作详细登记，做好统计工作。9、手术室内禁放各类私人物品，如茶杯，书报等。10、受术者进入手术室应更换清洁鞋，并核对姓名、年龄、手术名称、部位等，防止差错。11、凡与手术无关人员不能随意进入手术室，如确需进入及参观、学习人员，应经手术室负责人同意后方可进入，听从手术室人员安排，不得影响手术人员的工作。手术室护士长职责1.在护理部主任的领导下，负责本科室的行政管理，护理工作和手术安排，保持整洁、肃静。2.根据手术室任务和护理人员
15、的情况，进行科学分工，密切配合医生完成手术，必要时亲自参加。3.督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作。4.组织护士、卫生员的业务学习，指导进修、实习护士工作。5.督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。6.认真执行查对和交接班制度，严防差错事故。7.负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品申领、报销工作，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒、麻限剧药及贵重器械的管理情况。9.督促手术标本的保留和及时送检。10.负责接待参观事宜。 手术室护士职责1.在护士长领导下担任器械管理或巡回护士等工作，并
16、负责手术的准备和手术后的整理工作。2.认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。3.参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静、调节空气和保持室内适宜的湿度。4.负责手术后病人的包扎、保暖、护送、手术标本的保管和送检。5.按分工做好器械、敷料的打包和保管，做好登记统计工作。6.指导进修、实习护士和卫生员的工作。 手术室管理制度1、手术室护士要在身体素质好的基础上必须有严肃认真的工作作风,刻苦耐劳的敬业精神和较强的反应能力及责任心。2、建立健全的各项规章制度和岗位职责及定期清洁卫生消毒制度，每天空气消毒 2 次，每月空气细菌培养 1 次，每日术毕清洁、消毒手
