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1、院医务201156 号芜湖市中医医院抗菌药物临床应用管理办法为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法、 中华人民共和国 执业医师法、 医疗机构管理条例 和 处方管理办法 等法律、法规和规章，制定本管理办法。一、本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，暂不包括抗病毒、抗寄生虫病的治疗药物。二、抗菌药物分级管理（一）抗菌药物分级原则抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。1、非限制使用级（级）抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性
2、影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用级（级）抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。3、特殊使用级（级）抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足 5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（二）抗菌药物分级管理规定1、初级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，可授予非限制使用级（级）抗菌药物处方权；中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，可授予
3、限制使用级（级）抗菌药物处方权；科主任或高级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，可授予特殊使用级（级）抗菌药物处方权，但须经抗菌药物临床应用管理专家组审核同意后，方可开具特殊使用级（级）抗菌药物医嘱和处方。2、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量只可限于 1 天用量，住院部医师越级使用抗菌药物时只能下达临时医嘱。凡门诊病人或住院病人如确因病情需要越级使用抗菌药物，须经科主任审核，并由科主任在芜湖市中医医院临床合理用药监控表签字确认。3、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级（级）抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感
4、时，可以选用限制使用级（级）抗菌药物，但须经科主任审核，并由科主任在芜湖市中医医院临床合理用药监控表签字确认；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。三、抗菌药物预防用药管理（一）药物的选择依据抗菌药物分级管理规定第 3 条。（二）清洁手术原则上不需预防应用抗菌药物，仅在以下情况可考虑预防用药：1、手术范围大，时间长，污染机会增大。2、异物植入手术，如骨科内植物，人工关节置换等。3、高龄或免疫缺陷者等高危人群。（三）清洁手术或特殊有创诊疗操作预防使用抗菌药物应当在术前 30 分钟 至 2 小 时内，清洁手术用药时间不得超过 24 小时，特殊情况可延至 48 小时。清洁手术预防性使用抗菌素率不得超过 3
5、0%。（四）非手术病人原则上不得预防应用抗菌药物，如因病情需要必须使用，须经科主任审核，并由科主任在芜湖市中医医院临床合理用药监控表签字确认。四、抗菌药物治疗用药管理（一）菌检对接受抗菌药物治疗患者，应尽可能在使用抗菌药物前采取相应标本，送细菌培养以确定病原菌的药敏结果，微生物检验样本送检率不得低于 30。病情严重者可根据患者的发病情况，发病场所，原发病灶，基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗。明确细菌培养及抗菌药物敏感试验结果后，对于疗效不佳者应结合临床给予调整用药方案。对于接受抗菌药物治疗的患者，凡属以下情形之一，必须在使用抗菌药物前采取相应标本，送细
6、菌培养。患者年龄超过 60 岁；免疫功能低下合并感染。（二）药物的选择依据抗菌药物分级管理规定第 3 条，医生应严格掌握抗菌药物使用指征，尤其对高龄、未成年人、免疫低下或特殊病人等用药要审慎。（三）抗菌药物用量1、门诊医师（包括住院部医师在门诊坐诊时）不得开具特殊使用级（级）抗菌药物处方。使用抗菌药物治疗感染性疾病时，门诊医师开具单种抗菌药物针剂量一次不能超过三天量，必须经过科主任同意并在处方上签章。2、针灸科、推拿科使用抗菌药物治疗感染性疾病时，原则只允许使用一种抗生素，且用药时间不得超过三天。确因病情需要延长使用时间，必须经过科主任同意并在芜湖市中医医院临床合理用药监控表签字确认，同时要有
7、菌检支持，在病程记录中详细记录使用原因，并报医务科备案。3、骨科、外科、脑外科、肛肠科、妇科使用抗菌药物治疗感染性疾病时，原则只允许使用一种抗生素，且用药时间不得超过五天。确因病情需要延长使用时间，必须经过科主任同意并在芜湖市中医医院临床合理用药监控表签字确认，同时要有菌检支持，在病程记录中详细记录使用原因，并报医务科备案。4、内科、肿瘤科使用抗菌药物治疗感染性疾病时，抗菌药物一次使用时限一般在一周之内，确因病情需要延长使用时间，必须经过科主任同意并在芜湖市中医医院临床合理用药监控表签字确认，同时要有菌检支持，在病程记录中详细记录使用原因，并报医务科备案。（三）抗菌药物联用及更换使用1、门诊医
8、师原则上不得使用开具两联抗菌药物针剂，确因病情需要使用，必须经过科主任同意并在处方上签章，同时要有菌检支持。不得开具三联抗菌药物。2、骨外科、脑外科、肛肠科、妇科、针灸科、推拿科病人需两种（包括两种以上）抗生素联用，需经科主任申请，医务科组织抗菌药物临床应用专家组专家审核批准后方可开具医嘱和处方，且需科主任和专家在芜湖市中医医院临床合理用药监控表共同签字确认，床位医生在病程记录中详细记录使用原因。3、内科、肿瘤科病人需两种抗生素联合使用必须要有菌检结果支持。同时，必须经科主任在芜湖市中医医院临床合理用药监控表签字确认，并在病程记录中详细记录使用原因。需同时使用三联抗生素，需经科主任申请，医务科
9、组织抗菌药物临床应用专家组专家审核批准后方可开具医嘱和处方，且需科主任和专家在芜湖市中医医院临床合理用药监控表共同签字确认，床位医生在病程记录中详细记录使用原因。4、不得随意为病人更换使用抗菌药物（包括转科病人），如更换抗菌药物必须有合理依据，如：专科会诊意见、菌检结果等，在病程记录中详细记录。5、停用一种抗菌药物后复用必需经科主任在芜湖市中医医院临床合理用药监控表签字确认，并在病程记录中详细记录使用原因。五、监管与处罚1、对于使用抗菌药物的病历一份一评，先由医师本人进行自评，科主任评价，最后由院专家组作出评价结论。2、抗菌药物临床应用专项整治活动办公室每月定期组织感染、药学等相关专业技术人员
10、对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。3、对违反上述管理规定使用抗菌药物的医师，第一次被查处时予全院通报批评，并扣除当事人奖金 100 元；第二次被查处时对当事医生进行诫勉谈话，扣除当事人奖金 200 元，对其科主任予以通报批评；第三次被查处时暂停抗生素处方权，中级以上专业技术职称者抗菌素处方权降级，扣除当事人奖金 500 元，对其科室负责人进行诫勉谈话，扣除科主任奖金 200 元。情节严重，构成犯罪的，移交相关部门依法追究刑事责任。4、药师连续 3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。六、本规定 2011 年 7 月 6 日起执行，原已下发抗菌药物临床应用管理暂行规定废止。附件 1：芜湖市中医医院抗菌药物分级目录附件 2：芜湖市中医医院临床合理用药监控表（入病历归档）附件 3：芜湖市中医医院抗菌药物合理应用评价表（入病历归档）芜湖市中医医院2011 年 7 月 1 日主题词：抗菌药物 管理办法 芜湖市中医医院 2011 年 7 月 1 日印发 共 3 份
