《硝酸酯在心血管疾病中的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《硝酸酯在心血管疾病中的应用（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、硝酸酯在心血管疾病中的应用,2016-10-14,硝酸酯类药物在临床上广泛存在的问题,适应症掌握不严格：对非冠心病的胸疼、胸闷患者静点硝酸酯类药物用药方法不正确：静点硝酸酯联合口服其他硝酸酯长效剂型，此外还临时舌下含服硝酸甘油；或者同一患者不断加量剂型选择不合理：应用药理学不合理的静脉5-单硝酸制剂对耐药重视不够：头疼和低血压：血压正常的“胸闷”患者口服硝酸酯有可能出现低血压或者剧烈头疼现象，临床医师不太注意相互作用：硝酸酯类药物不能与5-磷酸二酯酶抑制剂联合使用；硝酸甘油联合肝素会降低肝素的相互作用助溶剂与潜溶剂的影响：,药理学,目 录,1,临床用途,2,不良反应,3,耐药、助溶剂等相关问题
2、,4,简 史,1768年 William Heberder 首次描述了心绞痛症状1847年 合成炸药-硝酸甘油1867年 首次应用亚硝酸异戊酯吸入治疗心绞痛1879年 William Murrell首次应用硝酸甘油治疗心绞痛（Lancet杂志）1918年 首次用于心绞痛诊断1950年 增加预防心绞痛发作的适应症1987年 发现此类药物是通过释放NO来介导药理学作用1999年 德国柏林举行“硝酸酯120年临床应用纪念”大会。,今天硝酸酯仍然是治疗ACS、心衰等疾病疗效可靠的重要药物,硝酸酯类药物的分类,硝酸甘油（NTG） 二硝酸异山梨酯（ISDN） - 消心痛、异舒吉 单硝酸异山梨酯（ISMN）
3、 - 依姆多、 鲁南欣康、异乐啶,硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体,,容量血管扩张： - 回心血量下降 - 心室容积下降 - 左心室灌注压、收缩压下降 - 心室壁张力下降（心肌需氧量的决定因素） - 心肌前负荷下降,心肌氧需求量,硝酸酯剂量依赖性的血管舒张效应,冠脉输送血管扩张： - 有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧 - 扩张侧枝血管 - 有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区 - 避免“窃血”现象,血液重分布改善缺血区灌注,阻力小动脉扩张 : - 心脏后负荷下降 - 心肌氧需求量进一步下降（MVO2）伴随的负效应 - 反射性心动过速和心肌收缩力增加 - 增加氧耗量,系统收缩压局部血管
4、阻力,硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应,小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP 中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状A） 大剂量：阻力小动脉扩张 BP ,Abrams J, Am Heart J, 110; 216-24, 1985,,硝酸酯血液动力学效应,平滑肌细胞舒张扩张血管,降低前负荷,降低后负荷,血管阻力,冠脉痉挛,抑制心脏输出阻力t,PCP / PAP,心室舒张末压,舒张张力,冠脉血流,心输出量,静脉,扩张静脉 容量血管,小动脉,扩张外周阻力血管,冠状血管,扩张冠状血管,最佳O2平衡,O2 消耗,O2 供应,PCP = Pulmonary capillary pressure
5、PAP = Pulmonary arterial pressure,O2供应,PCP = Pulmonary capillary pressurePAP = Pulmonary arterial pressure,常用药物特点硝酸甘油,1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝脏首过效应严重（10%）；2）起效快（ 2-3min起效，5min达最大效应，持续20-30min）；3）性质不稳定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯输液器。4）静滴起效快，代谢快，易于控制和调整，避免首过效应，不可直接静脉注射。5）小剂量、间断给药，连续维持用药易发生耐药（6-8h间期/d）；6）长期用药者不可骤停药，应缓慢
6、停用，或停用静脉前口服片剂。0,常用药物特点硝酸异山梨酯（消心痛）,1）口服吸收完全，肝脏首过效应明显，生物利用度约为 20%-25%；舌下含服生物利用度约60%。2）平片口服15-40min起效，作用持续2-6小时； 缓释片约60min起效，作用可持续12h； 舌下含服，2-5min起效，15min达最大效应，持续1-2h。3）代谢产物经肾排出，不能经血液透析清除。,常用药物特点单硝酸异山梨酯,1）口服胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，利用度近乎100%；2）无需肝脏代谢，直接发挥作用； 主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。肾功能受损对本药清除无影 响，且由血液透析清除。3）平片：30-60m
7、in起效，作用持续3-6h； 缓释片：60-90min起效，作用持续12h，t1/2=4-5h。4）该药无肝脏首过消除效应，但静脉滴注的起效、达峰及稳态时间明 显延迟于口服；静注可能造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后 期药物蓄积效应。不宜使用静脉剂型。,硝酸酯类药物比较,抗心肌缺血治疗的常用硝酸酯药物及剂量1,适应证,冠心病 -急性冠脉综合征 -慢性稳定型心绞痛 -无症状心肌缺血心力衰竭 -急性心力衰竭 -慢性心力衰竭急性加重期高血压危象和围手术期高血压,适应证,冠心病 -急性冠脉综合征 -慢性稳定型心绞痛 -无症状心肌缺血心力衰竭 -急性心力衰竭； -慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血
8、压,1）包括ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI、不稳定型心绞痛等；2）硝酸甘油：含服0.3-0.6mg，每5min一次，总量不超过1.5mg；静滴，起始剂量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min递增剂量，一般不超过200g/min。应间断用药。3）检测血压。尽可能加用改善预后的-受体阻滞剂和/或ACEI。当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时，应首先停用硝酸酯，为-受体阻滞剂或ACEI的使用提供空间。4）临床试验：多个随机临床试验结果显示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35%；溶栓的基础上加用硝酸酯，可进一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治疗1000名患者可减少3-4个死
9、亡。,2018/2/21,17,适应证,冠心病 -急性冠脉综合征 -慢性稳定型心绞痛 -无症状心肌缺血心力衰竭 -急性心力衰竭； -慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压,1）慢性稳定性心绞痛的抗缺血治疗中，应首选-受体阻滞剂。只有在其存禁忌证，或单药疗效欠佳时，可使用硝酸酯及/或钙通道阻滞剂。临床实践中，通常采用联合用药进行抗心绞痛治疗。2） -受体阻滞剂与硝酸酯联合可相互取长补短。,适应证,冠心病 -急性冠脉综合征 -慢性稳定型心绞痛 -无症状心肌缺血心力衰竭 -急性心力衰竭； -慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压,1）无症状心肌缺血临床常见。研究表明，接近80%-100%的心肌梗死、
10、不稳定性心绞痛患者存在无症状性心肌缺血。2） 联合应用-受体阻滞剂、硝酸酯和/或钙通道阻滞剂等进行长期抗缺血治疗。,2018/2/21,19,适应证,冠心病 -急性冠脉综合征 -慢性稳定型心绞痛 -无症状心肌缺血心力衰竭 ：-急性心力衰竭； -慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压,1）急性心力衰竭：机制：扩张静脉，减轻肺淤血；合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者更适宜；常以硝酸甘油10-20g/min作为起始剂量， 最高可增至200g/min 。2）慢性心力衰竭：a. -受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上， 对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸
11、酯，以减轻静息或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量；b. 左心室射血分数正常的舒张性 心功能不全。,适应证,冠心病心力衰竭高血压危象和围手术期高血压,1）尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者；静脉硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。2）方法：硝酸甘油5g/min开始，用药过程中持续严密监测血压，逐渐递增剂量，上限一般为100g/min，切忌使血压急剧过度下降。,禁忌症,1）对硝酸酯过敏；2）急性下壁合并右室心肌梗死；3）收缩压3天）连续使用后引起血管结构和功能的改变。 -交叉性耐药：是指使用一种硝酸酯后，抑制或削弱其它硝酸酯或NO供体性血管扩张剂及内源性N
12、O等的作用。,硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因3,预防方法1、2采用偏心法或间歇法给药：即每日应保持8-12h无药期，具体方法见下表。在低或无硝酸盐期使用CCB或受体阻滞剂，预防心绞痛和心血管反跳现象，心绞痛一旦发生可以临时舌下含服硝酸甘油予以终止。 联合用药, 研究表明巯基供体药物、ACEI、ARB、受体阻滞剂他汀等药物对于预防硝酸酯耐药有益，因此提倡合并使用。避免过度应用：对于胸闷胸痛病因待定的患者，在不能排除ACS的初期，可以使用硝酸酯类药物，一旦经过检查排除ACS，应尽早停用。避免联合不必要的联合应用：同一天必应采用长短硝酸酯混合使用的方法给药（临时舌下含服硝酸甘油终止缺血急性发作除外）,避免硝酸酯耐药性的偏心给药方法,每天需有10-12h的硝酸酯药物的无药期 - 偏心给药，如: 消心痛: 第一天 间隔 10-12 h 第二天 7:00-11:00-15:00 -19:00- 7:00 5-ISMN短效剂型（bid）: 两次给药间隔7 h或8h 第一天 间隔 14 h 第二天 7:00 -13:00 - 7:00,
