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1、24h动态心电图在中老年患者行胸腔镜治疗前手术风险评估的价值 周伟 四川达川区人民医院胸心外科 摘 要： 目的 分析 24h动态心电图在中老年患者行胸腔镜治疗前手术风险评估的价值。方法 选取 2015年 6月至 2016年 12月在本院心胸外科收治的中老年胸腔镜手术患者 300例作为研究对象, 对照组 150例, 常规风险评估, 常规心电图检查与心内科会诊检查, 指导术前准备工作。观察组 150例, 术前在对照组的基础上进行 24h动态心电图检查, 进行风险评估。结果 观察组 ASA级高于对照组, 观察组 ASA级比重低于对照组 (P 均0.05) 。见表 1。表 1 两组临床资料对比 下载原
2、表 1.2 纳入和排除标准纳入标准:择期胸腔镜手术, 符合胸腔镜手术适应症;治疗性手术, 非单纯探查性手术, 术前基本明确诊断;中老年人 (年龄45 岁) ;常见手术, 非特殊病例, 主要包括肺挫伤、肺肿瘤、胸腔积液、食管癌等;无有症状性心脏病, 否认心脏病史, 无心脏手术史, 无心血管不良事件病史;患者知情同意, 并经医院伦理委员会批准。排除标准:拒绝参与研究;年龄22h。采用计算机配套软件分析, 记录患者的心博总数、QT 间期等指标, 分析患者是否存在阵发性的心律失常、房颤等病变, 筛查早搏等病变, 对症治疗, 对于严重的病变, 需要选择性进行食管超声、冠脉 CT等辅助检查, 进一步详细诊
3、断, 进行多科会诊, 进一步评价手术风险, 选择合适的处置策略, 包括延迟手术、术中用药等, 对于无需延迟手术的患者, 需要重新进行麻醉风险评估, 要求麻醉医师、护士以及手术医师心中有数, 调整麻醉策略, 加强质量控制。1.4 观察指标两组重新评价麻醉风险等级, 两组心电图异常率、冠脉 CT与食管超声应用率, 术前作用于心脏药物使用率, 两组术中循环紊乱发生率, 两组术中HR、SBP、DBP 的峰值与谷值差值。检测指标分别在入室时、置管时、穿刺建立气胸时、置入操作镜时、退镜时, 拔管时。1.5 统计学方法采用 SPSS 20.0软件进行统计学计算, 计量资料采用 (s) 表示, 服从正态分布组
4、间比较采用 t检验, 计数资料采用率表示, 组间比较采用 检验, 以P0.05表示差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组麻醉风险等级评价两组均未见退出病例, 观察组 ASA级风险评价高于对照组, 观察组 ASA级风险评价低于对照组, 差异均有统计学意义 (P 均0.05) 。见表 2。表 2 两组术前 ASA风险等级评价n (%) 下载原表 2.2 两组心电图、辅助检查以及术中循环紊乱对比观察组心电图异常率、冠脉 CT与食管超声应用率, 术前作用于心脏药物使用率高于对照组, 观察组术中循环紊乱发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P0.05) 。见表 3。表 3 两组心脏异常检查、处理方法
5、、结果对比n (%) 下载原表 2.3 两组术中 HR、SBP、DBP 的峰值与谷值差值比较观察组术中 HR、SBP、DBP 的峰值与谷值差值低于对照组, 差异均有统计学意义 (P均0.05) 。见表 4。表 4 两组术中 HR、SBP、DBP 峰值与谷值差值比较 (s) 下载原表 3 讨论以往胸外科有关心脏来源术前风险评估以常规心电图及心内科会诊为主, 常规心电图存在许多缺陷主要体现在以下几个方面:时间短, 灵敏性欠佳, 有报道显示其相较于动态心电图, 对无症状心肌缺血3-4、冠心病5的敏感性明显较低, 因检查时间短, 对阵发性心电异常, 如阵发性房颤引起的异常, 检出率较低, 当疾病发作时
6、常规心电图才可检出, 这无疑增加了漏诊的风险, 而房颤是威胁手术安全的重要疾病, 以常规心电图指导食管超声、冠脉 CT检查等辅助检查, 无疑无法满足需求6-8;获得的数据相对较少, 无法进行更系统化、量化分析, 如 24h QT间期等, 生物钟对人体的内分泌、代谢、循环系统功能影响较大, 不同时间段心电图检查结果可存在显著差异9-11, 如夜间凌晨更容易出现心律失常, 临床上报道的猝死也多见于该时间段12, 24h 动态心电图通过计算机辅助分析, 能够更容易的识别异常, 进行时段间对比13;24h 动态心电图可充分的利用强大的智能辅助诊断信息分析系统, 进行快速的匹配14-15。本次研究显示,
7、 相较于常规心电图与心内科会诊, 联合 24h心电图后, 观察组ASA级占 72.67%高于对照组 (P0.05) 。可能原因为基础疾病中含有心血管疾病, 心电图异常反映影响心电活动的因素出现风险较高, 如水电解质紊乱、高脉压差、高心理应激等, 这些都会增加麻醉风险。采用动态心电图检查, 检出更多的合并症, 便积极干预治疗, 有助于控制这些麻醉风险。研究中观察组心电图心电图异常率达到 80.00%高于对照组 61.33% (P0.05) , 更多的异常被检出意味着更多的危险因素被识别控制。研究中, 观察组冠脉 CT与食管超声应用率、术前作用于心脏药物使用率分别 9.33%、16.67%高于对照
8、组, 便是心电图异常检出率更高的结果。危险因素的控制有助于控制术中风险, ASA 分级是术中麻醉风险的重要指标, ASA下降, 则术中相关并发症风险也会显著下降。研究中观察组术中循环紊乱发生率 15.33%低于对照组 31.33%, 观察组术中 HR、SBP、DBP 峰值与谷值差值低于对照组 (P0.05) , 也证实了这一点。HR 即静息心率, 一定程度可反应应激水平, 大量研究显示其与心脏不良事件关系密切, 较高的 HR往往意味着更高的心脏不良事件发生风险。SBP、DBP 与应激关系密切, 血压控制是手术的基本条件, 血压未获得控制, 直接影响手术安全。干预措施的增加, 术前准备更为充分,
9、 可明显降低手术风险, 有助于以上指标的控制。如术前使用作用于心脏的药物, 主要针对缺血性、扩张性心肌病, 能够增强心肌对麻醉以及手术打击的耐受, 避免术中因缺血缺氧等原因出现功能不良, 引起循环紊乱。更详细的术前准备, 一定程度上也有助于增强患者的信心, 降低应激水平。以上研究均证实通过 24h心电图更容易检出心脏异常, 从而更准确的识别高麻醉风险对象, 指导风险的控制, 从而稳定术中循环。值得注意的是, 过多的检查, 也可能会给患者带来更多的心理负担, 需做好检查的心理调适工作, 让患者充分认识到检查的必要性。综上, 在中老年患者行胸腔镜治疗前手术风险评估中, 采用 24h动态心电图检查,
10、 有助于更准确的评估手术风险, 识别高风险患者, 进而提高风险控制水平。参考文献1GNAL N, OZPOLAT B, DERE GNAL Y, et al.Single port thoracoscopic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis in adolescenceJ.Turk J Med Sci, 2013, 44 (1) :79 2FRISCHER J M, GATTERBAUER B, HOLZER S, et al.Microsurgery and radiosurgery for brainstem cavernoma
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