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1、烧伤后的早期救治,罗东 武警四川省总队医院烧伤科,学习目标,熟悉烧伤的定义及伤情判断掌握烧伤后的创面早期处理熟悉烧伤后吸入性损伤的救治,一、烧伤的定义及伤情判断,一、烧伤的定义及伤情判断,烧伤在平时及战时均常见。突发事件和灾难性烧伤严重地威胁人类生命安全，目前多因天灾或人为因素所致，集中表现为伤员多，病情重，死亡率高，社会影响大。常见的烧伤事故有生活烫伤、矿井瓦斯爆炸燃烧、交通事故、森林火灾、民间火灾、商店娱乐场所火灾、天然气石油罐燃烧爆炸及恐怖分子制造的灾难等。那么什么是烧伤?烧伤的伤情如何判断？,一、烧伤的定义及伤情判断,（一）烧伤的定义（二）烧伤的伤情判断,一、烧伤的定义,烧伤的定义烧伤
2、：一般系制包括热液（水、油、汤等）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等，所引起的组织或器官损害，主要指皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和/或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。还包括电烧伤、化学烧伤、放射性烧伤,（二）烧伤的伤情判断,烧伤的伤情判断1、烧伤面积2、烧伤深度3、烧伤严重程度分类,1、烧伤面积,九分法,1、烧伤面积九分法,补充说明 成年女性臀部和双足各占6% 成年男性臀部5%，双足7% 儿童头大、下肢小 头面颈部面积 = 9 + (12-年龄） 双下肢面积 = 46 - (12-年龄） 手掌法,1、烧伤面积手掌法,患者本人五指并拢的手掌占总面积的1%适合
3、于小面积烧伤的测量,2、烧伤深度,烧伤深度三度四分法（学术界传统的分发）（1） o 烧伤又称红斑型烧伤，伤及表皮；呈红斑，轻度肿胀、疼痛，无水泡、无渗出；3-5天脱皮愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,烧伤深度,（1） o 烧伤,烧伤深度,（2）浅 o 烧伤：又称水疱型型烧伤，累及表皮全层及真皮浅层，渗出多，疼痛剧烈，充血肿胀明显。7-14天可愈合，不留或留表浅瘢痕，有色素改变。,烧伤深度,（3）深 o 烧伤：损伤达真皮深层，残留皮肤附件，局部肿胀，无水疱或小水疱，创基红白相间或蜡白色，质地硬韧，对疼痛性刺激反应迟钝，不植皮3-4周可自愈，但肯定留有瘢痕。,烧伤深度,（4） o 烧伤又称焦痂型烧伤
4、，损伤达皮肤全层甚至皮下组织肌肉、骨骼等。外观局部呈蜡白、焦黄、焦黄色，坚硬如皮革，无痛觉。可见粗大树枝状栓塞血管网。一般需要切、削痂植皮修复创面，累及肌肉、肌腱、骨骼、大血管、神经的三度创面需用组织瓣修复。,烧伤深度,烧伤深度的划分：目前学术界存在新的进展，传统的划分法是上述的三度四分法，如前面所述。2005年于济南全国烧伤会议上认定四度五分法。因三度烧伤范围较广其损伤累及肌肉、肌腱、骨骼等情况需用组织瓣修复。因此，将传统的三度中的皮肤全层损伤仍称为度，损伤累及肌肉、肌腱、骨骼、大血管、神经等称为度烧伤。 度烧伤又称为毁损性烧伤。,（二）烧伤的伤情判断,烧伤的伤情判断主要基于以下三个因素：烧
5、伤深度、烧伤面积和复合伤及部位现在国内通用的是1970年全国烧伤会议拟定的标准，国际上没有通用的标准。这个标准将烧伤分为：轻、中、重、特重四类，请大家记住1、3、5;0、1、2的口诀和四句话,（二）烧伤的伤情判断,平时烧伤严重程度分类标准,（二）烧伤的伤情判断,注一：成人烧伤面积不足31%（或度烧伤面积不足11%）但有下列情况之一者仍属重度烧伤范围：1）全身情况较严重或已有休克；2）复合伤或中毒；3）中、重度吸入性损伤；4）婴儿头面烧伤超过5%注二：小二烧伤程度的判断时，烧伤面积减半。患者年龄和受伤前身体状况对伤情也存在一定的影响。,二、烧伤后的早期处理,（一）烧伤早期处理概述,烧伤早期处理包
6、括院前急救（现场急救和转运）和入院后的初期处理。一般情况下正确的早期处理，可以减轻烧伤程度、降低并发症的发生率和死亡率。是烧伤患者后续治疗的基础，与烧伤患者治疗转归有着密切的关系。这一部分会有专门讲述，我们此处只说说烧伤早期入院后的处理。,（一）烧伤早期处理概述,轻伤员（轻度烧伤或无休克、吸入性损伤和复合伤的中度烧伤）1、判断伤情、了解病史；2、吸氧、镇痛、镇静3、饮水进食4、药物应用（抗生素、破伤风等）5、烧伤创面处理6、记录病情变化,（一）烧伤早期处理概述,重伤员（重度或特重度烧伤或已有休克征象、吸入性损伤和复合伤的烧伤）1、判断伤情、采取必要的紧急措施（吸氧、气管切开、复合伤紧急处理及焦
7、痂切开减张等）2、了解病史，吸氧、镇痛、镇静3、建立静脉通道，正规补液复苏及必要的检查4、药物应用（抗生素、破伤风等）5、烧伤创面的处理（切忌大冲大洗）6、记录病情变化,（一）烧伤早期处理概述,具体处理包括如下：（一）早期清创（二）环状焦痂切开减张（三）烧伤后早期创面处理（四）复合伤处理,（二）早期清创,（二）早期清创,烧伤创面早期处理的目地是移除致伤物质，减轻损害，清洁创面，减少污染，防止感染，保护创面，减轻疼痛，为预防并发症及促进创面愈合打好基础。1、清创时机未发生烧伤休克的伤员伤后可立即清创，争取在伤后6小时内进行；已发生烧伤休克的伤员一般待休克已被控制后再清创。只顾清创而不注意休克，势
8、必会加重休克，降低伤员抵抗力，不仅不能达到清创后减轻感染的目的，反而对抗感染不利。虽暂不清创，还须注意保护创面，避免再污染或损伤。,（二）早期清创,1、清创方法 以往采用“彻底”清创法。目前多应用“简单”清创法。所谓“彻底”清创法，是在麻醉下采取刷洗的方法清洁创面，要求清创后创面尽可能达到细菌培养阴性。“简单”清创法主要系采用冲洗的方法清洁创面，浅度水疱疱皮一般不予以移除，不作清创后细菌培养阴性的要求，通常不用麻醉，必要时可给予镇痛剂。 简言之，轻度烧伤需彻底清创，中重度烧伤需简单清创。,（二）清创方法,实践证明，对大面积烧伤创面，企图用机械刷洗方法使创面无菌来减少局部感染或脓毒症的发生，实际
9、上难以办到。曾有科室做过研究及对比发现“彻底”清创发对伤员来说是一次严重的骚扰与打击，使人体内环境紊乱，可加重休克而降低抵抗力，还由于刷洗对创面的损伤使创面加深，进一步破坏防御功能，不但不减轻创面感染，反而可使全身感染或脓毒症来得更迅猛。“彻底”或“简单”清创法创面细菌生长阳性率无明显差异，伤后发生脓毒症的时间高峰基本一致。 “彻底”清创组脓毒症发生率、死亡率反较“简单”清楚组为高。因此除污染较严重的小面积烧伤，尚可用“彻底”清创外一般宜用“简单”清创法。,（二）早期清创,3、简单清创法1）清创在镇痛、镇静药物下进行。一般可用哌替啶或吗啡（小儿、老年人、颅脑损伤及吸入性损伤者忌用）或加用异丙嗪
10、（杜非合剂）。因简单清创法对伤员骚扰较小，不需用麻醉，可减少对伤员的刺激。2）为了减少搬动的刺激，尤其在大面积烧伤，清创环境要求清洁即可，不一定在手术室内进行。但应严格无菌操作，对接触创面的器械、物品均应灭菌。特别是成批收容时，应注意防止交叉感染。,3、简单清创法,3）注意保暖，室温宜保持在28-30左右。操作应迅速、轻柔以减少对伤员的刺激。做好准备工作，缩短清创时间。4）方法与步骤 a、剃除创面及附近的毛发（头发、胡须、腋毛、阴毛等），减除指（趾）甲。 b、用肥皂水及清水将创周皮肤洗净，再用0.5%碘伏或0.1%新洁尔灭等溶液涂擦、洗涤。 c、铺无菌巾单以等渗盐水冲洗创面，并以无菌纱布轻轻蘸
11、干。 d、清创后根据伤情采用暴露或包扎疗法。,5、注意事项,a、对于陷入创面的沙屑、煤渣等不易移除时，可不必勉强移除。因勉强移除可增加创面损伤，虽创面外观清洁，但抗感染及修复能力反而减低。然而在面部的皮内异物因在清创时尽量除去，以免遗留难以清除的痕迹。b、浅度水疱疱皮一般不予以移除，可抽出水疱液，大水疱可于低垂处剪一至数个小口引流水疱液，水疱液尽量引流、排空。c、创面深度尚未确定前，不要在创面上涂抹有色药物，如龙胆紫，以免对辨认深度造成困难。,（三）环状焦痂切开减张,1、皮肤烧伤后即失去弹性，肢体、颈部及躯干部的环状深度烧伤形成的焦痂（或深度痂皮），当烧伤部位肿胀时可由于静脉回流障碍，毛细血管
12、渗出增加，肿胀更为剧烈，形成恶性循环，最后动脉血流亦因机械压迫与反射性痉挛而受阻，表现为肢体远端肿胀、麻木或失去知觉、温度降低，出现手足紫绀。2、动脉搏动减弱或消失、肌肉坏死，严重者肢体发生坏死。颈部环状焦痂可压迫气管使呼吸发生困难；或压迫颈静脉，促使脑压增高，发生脑水肿。躯干部环状焦痂可限制呼吸运动，引起呼吸困难或肺部排痰不畅，导致肺部并发症的发生。,（三）环状焦痂切开减张,3、环状焦痂一旦出现压迫症状最好早期立即行焦痂切开减张术。4、焦痂切开减压时一般无需麻醉，常规碘伏消毒后以手术刀切开至深筋膜层，严重者可切到肌肉组织，压力解除后切开边缘向两侧裂开，减压后切口内可填塞碘伏纱条、异体皮或者其
13、他合成敷料，以保护裸露创面。,（四）烧伤后早期创面处理,方法有：1、暴露2、半暴露3、包扎4、湿敷5、浸浴治疗,（四）烧伤后早期创面处理,暴露+烧伤酊剂新型生物敷料包扎小皮片移植大张皮片移植微粒皮移植组织瓣修复,（四）复合伤处理,烧伤时伴有其他的外伤，如爆炸伤、挤压伤或高处坠落伤等，应特别主要检查有否颅脑外伤、内脏损伤、窒息、急性中毒。在现场急救的同时，应优先送至邻近的医院处理。合并大出血应立即加压包扎，并记录时间。有骨折、脊柱损伤应简单固定、制动。,二、烧伤早期处理,烧伤后皮肤屏障受到破坏，体液丢失、蒸发造成血容量减少；烧伤后细胞、毛细血管壁通透性增加，血浆向组织间、第三间隙转移。造成有效循
14、环血量不足，出现一系列症状和体征，称为烧伤休克。这一部分有专门讲述。,三、烧伤后吸入性损伤的救治,三、烧伤后吸入性损伤的救治,吸入性损伤以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。 呼吸道的吸入性损伤除热力作用外，还由于燃烧时烟雾中含有大量的化学物质被吸入深达肺泡，引起局部腐蚀和全身中毒。是烧伤救治中的突出难题。,吸入性损伤的诊断标准,吸入性损伤的范围、病理和发展,吸入性损伤额分期,一、吸入性损伤的致伤因素,吸入性损伤的分度,吸入性损伤的治疗,三、烧伤后吸入性损伤的救治,（一）吸入性损伤的致伤因素,1、热力：吞火；热蒸汽，烟雾；2、有毒、有害气体：氯气、硫化氢、氨气、氰化氢、光气、双光气（电脑外
15、壳、PVC装饰板）3、炎性介质 ，肺表面活性物质 ,燃烧现场相对密闭,吸入性损伤的诊断标准,面颈和前胸烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤者,鼻毛烧焦，口唇肿胀，口咽部红肿有水泡或粘膜发白者,刺激性咳嗽，痰中有碳屑者,声嘶、吞咽困难或疼痛者,呼吸困难或/和肺部可闻及哮鸣音,吸入性损伤范围、病理、发展,范围：口腔、鼻腔咽喉气管支气管小支气管肺泡、肺间质。病理：充血、水肿、气道梗阻、气道炎症、气道出血、肺泡积液、肺间质水肿发展：早期：喉水肿、上呼吸道梗阻窒息死亡。（几分钟、几小时、几天）晚期：呼吸系统感染、粘膜脱落、出血呼吸衰竭死亡。（几天、几周、几月）,（四）吸入性损伤的病程分为四期,即期 伤后6小时内
16、；中毒+上呼吸道梗阻水肿期 6-48小时；气道水肿、梗阻、肺不张急性呼衰感染期 48小时几周、月余；肺炎，支气管炎，粘膜 脱落、咯血 修复期 与感染期重叠，更长些；气管-支气管息肉、狭窄、 支气管扩张、肺功能下降,（五）吸入性损伤的分度,轻度：损伤限于口腔、鼻腔和咽部。咽喉 疼痛、发痒、干咳 中度：病变累及口鼻、咽喉部一直到气管 隆突分叉处。除轻度的症状外，有声嘶和 刺激性咳嗽、咳带碳粒的痰，有呼吸道梗 阻症状，人工气道解除梗阻后可以缓解 重度：病损累及全呼吸道，甚至肺泡。除 轻中度吸入性损伤的症状外，还有小气道 梗阻、痉挛、肺水肿的症状，呼吸窘迫、 烦躁、昏迷、血性泡沫痰，开放人工气道 后，低氧血症仍然难以纠正。,
