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1、骨科新进展 AO-BO1958 年，瑞士组成 AO 学派，Association for the study of internal fixation 就是“内固定研究学会” ，在英语国家成为 ASIF。在骨折的治疗观点、理论、原则、方法、器械等各个方面成立了一套完整的、科学的体系，影响遍及全球。成为 AO 思想或 AO 理论。AO 依据骨折的固定作用，将固定方法分为骨折块间加压作用，夹板作用，支撑作用。通过加压达到坚强的固定，通过坚强的固定获得长骨骨折的一期愈合，成为 AO 技术的两大基本特征。AO 治疗骨折的四项基本原则：1，骨折端的解剖复位，特别是关节内骨折。 2，满足局部生物力学的坚强
2、的内固定；3，无创外科技术的运用，保护骨折端及软组织的血运；4，肌肉及骨折部位临近关节早期、主动、无痛的活动。最早提出骨折的“一期愈合”的概念，在研究中发现，只有使骨折端之间产生一定的压力才能刺激骨折端生长从而达到一期愈合。于是所谓的“骨折期愈合”曾成为内固定绝对稳定的标志和早期 AO 技术追求的主要目标。研究认为骨折端存在应力时，将形成纤维软骨和骨痂等，而只有在骨折处无应力时，骨折端之间才可直接骨性愈合，成骨细胞可穿过骨折线，既为一期愈合。这些观点虽对骨折内固定技术及器材研究方面的发展起到了推动作用，且取得了很大的成绩。同时也发现了一些致命的问题，特别是钢板的应力遮挡作用和再骨折现象，其实质
3、是由于骨膜和骨皮质血运遭受破坏，造成局部血供障碍才使骨萎缩的。使人们对一期愈合理认进行了反思，提出了一些新的观点，这就是下面要讲的BO。 AO 在临床实践中，出现一些问题。首先坚强的固定，难以达到，早期的功能锻炼要极其慎重。生物力学固定- 生物学固定BO 观点：生理的、合理的接骨术的观点。仅仅是一种概念，是 AO 理论的发展和延续。不是独立的。BO 观念代表了当前治疗骨折的一种趋势，及微创技术、无创技术、无血技术。就是在治疗过程中，把医源性创伤降低到最低。BO 追求骨折稳固和软组织完整之间的一种平衡，特别是对于严重的粉碎性骨折，不追求过分的解剖学复位，使软组织遭到进一步破坏。BO 内涵：充分注
4、意局部软组织及骨的血运，固定坚强而不加压。5 项原则：1，远离骨折部位进行复位，保护局部的软组织的附着。2、不以牺牲骨折部位的血运来强求骨折块复位，如必须复位的较大骨折块，也应尽量保存其供血的软组织蒂部。3，使用低弹性、生物相容性好的内固定器材；4，减少内固定与所固定骨之间的接触面；5，尽可能减少手术时间。关节骨折：AO 原则不变，包括 1，急诊手术，力争 6 小时内处理。 2、关节面力争解剖复位；3，关节内骨折块的稳定性，4，通过支撑或植骨获得干骺端的重建。骨干骨折：更加强调“韧带整复原则”最大限度保护骨折端的血运，发挥软组织合页和铰链作用，遵循微创和无创原则。内固定：从 AO 开始的又大又
5、厚的钢板，到广泛运用的动力加压钢板，再到有限接触钢板、点状接触钢板，非接触钢板。据研究，钢板距骨面5mm，作用及固定的强度近似 DCP。内固定材料使用低弹性模量材料，钛合金最好，碳纤维材料，医用树脂，生物降解材料等。钢板创新同时，带锁髓内钉和外固定支架，越开越显示各自的独到之处。微创：微创技术。康复：在生物学固定的基础上，骨折的康复更加科学，更加强指导监督，循序渐进，而不片面的追求早期活动，早期下床，早期负重等。外固定支架的治疗优点：（1）操作简单、方便、有效。 （2）省略了二次手术的痛苦。（3） 弥补了内固定的不足。 （4）加压装置符合生物力学原理，能促进骨折的愈合。 （5）有利于关节功能的
6、恢复。 （6）远离骨折端，使骨折部位的血运得到最大的保护，特别是骨折部位的皮肤不完整的时候，更是起到内固定无法替代的作用。 钢板的治疗进展及临床意义：目前常用的有 1。普通钢板主要用于四肢干的骨折。2。解剖钢板主要用于四肢干骺端如股骨髁的骨折、肱骨髁的骨折等等。3。重建钢板用于锁骨、耻骨、跟骨、髋臼骨折等等特殊部位的骨折。 临床意义如下：（1）钢板材料的进展，特别是解剖钢板、重建钢板的出现解决了各种骨折部位的固定方法，特别是锁骨、跟骨、髋臼等特殊部位的骨折，使手术的范围扩大了，效果提高了。 （2）钛板的出现，对年龄高的患者骨折可以避免二次手术的痛苦。 （3）髁钢板的出现，使髁上、髁间骨折手术治
7、疗达到了满意的效果。特别是 DHS、DCH 等动力加压钢板的出现，解决了钢板的强度问题，使手术后的再骨折及移位大大的减少，提高了手术的满意度。 （4）微型钢板的出现，使各种掌指骨骨折、蔗趾骨骨折的手术治疗取得了很大的进展。解决了克氏针固定的不坚强，可以早期锻炼功能，使骨折伴肌键断裂的治疗取得了满意的效果。 （5）有限接触钢板的出现，是符合生物力学原理的产物，减少了钢板的应力遮挡，能促进骨折的愈合。 近年研究表明，钢板下骨质疏松的主要原因是由于骨膜和骨皮质的血运受到钢板的阻挡，造成了血供障碍所致，因此 AO 学派在此理论基础上设计了 LCDCP（即有限接触动力加压钢板） ，又称 PCFis（点接
8、触） 。这是 AO 派骨折内固定器械在设计方面的一场革命，他采用无创单皮质螺钉，像钉子一样把钢板固定在皮质骨上，由于不需要摩擦力传导起作用，就可以减少钢板与骨的接触面积，它与骨骼只有点的接触，从根本上减少了对皮 3 质骨血液循环的影响。 髓内钉的治疗进展和临床意义 髓内钉的种类：随着髓内钉种类的不断增多，大致可以归纳分为以下三种类型。 （1） 。标准髓内钉：根据髓腔的直径选用最大适合髓腔直径的钉，以填充髓腔，它具有牢固固定、抗成角及旋转的能力。一般髓腔至少应扩大至 12mm。以 Kuntscher AOSchneider 及 Samples等为代表。 （2） 。弹性髓内钉：起三点固定作用，达到
9、保持骨折的对位，如 Rush 及 Ender钉。 （3） 。交锁髓内钉：在标准髓内钉的基础上，由其近端及远端斜形或横形穿入螺钉，增加抗扭转力，从而扩大了手术适应症的范围。如股骨远端骨折、粉碎骨折等均可所有，以Grosse-Kempf 及 Russell-Taylor 等为代表。 交锁髓内钉既保持了普通髓内钉的优点，又克服了普通髓内钉的一些缺点，扩大了手术适应证，不仅能应用于股骨中上的横形、短斜形、短螺旋骨折；对粉碎性、长螺旋型、长斜型骨折以及股骨的多段骨折、骨缺损等都能取得很好的固定作用，锁式髓内钉通过横穿的锁钉与股骨皮质相连，使髓内钉与整个股骨形成一个整体，使其具有最大的固定力。远近两端锁钉
10、具有防止骨折断缩和旋转的作用，二者可起到坚强固定作用，也称静力固定；而只锁一端锁钉的固定，叫动力固定。早期一般静力固定，中后期可以动力固定。目前，交锁髓内钉固定在长骨干骨折的内固定中已占主导地位。 计算机辅助下的微创技术。 近年来，在计算机辅助下的微创技术已经开展得很好，如交锁髓内钉的闭合打钉术，股骨颈骨折的闭合打钉术，颈椎骨折的闭合打钉术，髌骨骨折的闭合打钉术。所有关节内骨折的术后现场透视或拍片。临床意义如下：1 小 创口减少了手术的创伤和病人的痛苦，有利于患者的术后恢复。2。简化了手术操作过程。3。最大限度地保留了骨折部位附近的组织，既使骨折部位的血供来源得到最大的保留，有利于骨折的愈合。
11、4。拓宽了手术范围。生物降解和可吸收内固定材料 新型骨科生物降解和可吸收材料最早于 1984 年用于临床，主要材料为聚酰胺，一般分解时间为六个月，这种材料制造的骨折内固定植入物，随着骨折的愈合和时间的延长。植入物逐渐地降解成对人体无害的小分子，最终被排出体外，免除了再次手术的痛苦。有人用聚酰胺可吸收髓内钉治疗并观察了实验犬胫骨骨折愈合过程，它与金属内固定比较，其骨折愈合方式和时间都一致。临床上在骨科目前已广泛应用的可吸收螺钉、可吸收线，也没有发现有不良反应。如可吸收螺钉在颈前路固定术中的应用，在内外踝骨折、关节内骨折的应用。可吸收线固定肩锁关节脱位、膑骨骨折、尺骨骨折等，都取得了很好的效果。临床意义如下：可吸收螺钉内固定可靠，不需要第二次手术取出，不干扰磁影像，无毒性，无不良反应，是内固定的好材料，不足在于固定的强度没有金属内固定的好。 特别部位内固定材料的进展如聚髌器、锁骨钩板、钛缆等治疗髌骨骨折、锁骨骨折操作简单又有效，是很好的内固定材料。
