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1、护理单元质量安全管理制度建设与实施 李冰 收稿日期：2017-10-30Received： 2017-10-30护理质量是医疗质量管理体系的重要组成部分, 是按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求, 运用现代科学管理方法, 对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制, 以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程;是医疗机构为民众提供安全有效医疗服务的保障;是使民众获得良好就医感受的基础。作为健康事业的领跑者广大护理管理人员, 要不断完善护理制度管理体系, 开展全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。为病人及家属提供安全、有效、同质化的医疗服务, 满足人民群众对医疗服务的新期
2、待, 满足民众对健康美好生活的向往与追求。本文应部分新护士长对护理单元“健全护理质量安全管理制度建设”需求, 进行整理与分析指导。1 护理单元质量管理体系建设的内容国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见明确了“把人民健康放在优先发展的战略地位”的基本原则, 提出到 2020年建立管理科学、监督有力的现代医院管理制度, 推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化, 基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。指导意见是现代医院管理的新里程, 是时代对医院管理内涵建设的新起点。在指导意见中提出了十三项医院管理制度, 其中“健全医疗质量安全管理制度”即是医疗运
3、行的基础与核心, 也是医院诊疗服务重要保障。护理质量作为医疗质量的重要组成部分, 是医生诊疗措施准确落实, 早期观察病人病情变化的基本保障。依据指导意见规定, 院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人。落实医疗质量安全院、科两级责任制, 科主任与护士长就是临床科室医疗质量安全第一责任人。临床科室应依据医院评审标准及本医院及护理部的要求, 结合本科室的专业特点, 建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的护理质量管理与控制工作制度。严格落实责任制整体护理、查房、分级护理、手术分级管理、抗菌药物分级护理、临床用血安全、院内感染制度、护理质量内部公示分析制度等。加强重点科室、重点区域、重点环节、重点
4、技术的质量安全管理, 提高护理检查、用药和治疗质量安全。院级医疗质量管理委员会由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成。开展医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作, 定期发布本机构质量管理信息。业务科室医疗质量管理工作小组, 要科学安排科室质量安全工作, 承担以下责任: (1) 贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。 (2) 制订本科室年度质量控制实施方案, 组织开展科室医疗质量管理与控制工作。 (3) 制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。 (4) 定
5、期对科室医疗质量进行分析和评估, 对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。 (5) 对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。科室护理质量体系是建立在医院护理质量体系基础下, 又建立在科室医疗质量之内, 是临床专科医疗质量的基本管理, 是针对全体护理工作人员在医护合作、病人治疗、家属沟通合作、相关科室合作的行为规范及制度标准, 是保证临床医疗任务正常进行的基本约束, 是对各项专业医疗护理行为的规范指引。因此一个临床业务科室的护理质量是在完善可行的护理质量体系之下获得的。依据医院评审标准, 医疗机构护理质量管理体系包括:确立护理管
6、理组织体系、护理人力资源管理、临床护理质量管理与改进、护理安全管理、特殊护理单元质量管理与监测五部分。本文重点对“护理单元护理质量管理与改进”管理制度建设进行分析, 以利于各专科护士长落实“临床护理质量安全管理制度”建设。2 护理单元质量安全管理体系的构成护理单元质量安全管理体系包括: (1) 建立护理质量安全管理组。护理单元质量安全管理组应建立在科室医疗质量管理组之内, 由护士长担任组长, 科主任负责领导, 根据科室规模推选出高职称、高年资、中青年骨干护士 35名组成。有明确分工及职责、制定本科室质量安全管理目标及方案、质量管理制度及质量活动时间安排, 严格落实科室医疗质量安全改进工作。 (
7、2) 建立科室质量安全文化。执行医院文化品牌建设制度, 加强质量文化建设, 塑造行业清风正气, 开展便民惠民服务, 构建和谐医患关系;建立科室护理核心价值观、服务理念、专科发展目标、开展年度质量安全 PDCA循环管理模式, 以良好的科室护理文化及使命感提升职业护士自我管理能力, 以共同的价值观与责任感提高护理质量。(3) 建立科室行政管理制度。包括人力资源管理制度、绩效考核管理制度, 设备管理制度、环境管理制度、人才培养培训制度、学术科研管理制度、信息数据管理制度等, 以提高科学管理水平。 (4) 建立主要工作与服务流程。如病人就诊服务流程、急重病人接诊服务流程、医患沟通服务流程、手术病人术前
8、沟通流程、医患纠纷处理流程、接待参观访问与媒体流程、开展新业务新技术护理流程、疑难病例会诊讨论流程等。 (5) 依据法律法规规范执业是护士安全执业的基本保证, 也是病人就医安全的基本条件, 护士长的科学管理要完善提供依法执业的相关制度规范。要带领全体护士与医生密切合作, 提高风险防范意识。 (6) 根据本科室患者及仪器设备、环境的不同, 制订相关安全与风险管理制度流程, 并进行培训与演练, 如医疗纠纷的处理预案与流程、意外危险情况处理流程、危重患者风险评估和安全防范措施等。3 护理单元病人护理质量应建立的规范、流程、标准依据 2017版综合医院评审标准讨论稿标准, 结合本专科及国内外发展趋势,
9、 完善护理单元专科病人护理体系, 主要包括:危重病人动态护理规范与标准、围手术期病人动态护理与处置流程、围手术期病人护理标准、专科病人康复护理指引与标准、专科病人心理护理指引与标准、专科疾病术后功能锻炼指引与标准、专科病人用药护理指引与标准、专科病人营养护理指引与标准、专科病人紧急病情变化应急处理指引与标准、专科病人抢救医护合作指引、疑难及重患医护合作交接指引与标准、护理并发症处理流程、疑难及重患、新业务新技术病人医护查房指引与标准、护理质量内部公示分析制度等。4 临床科室医疗护理质量安全中核心制度落实医疗质量安全核心制度, 是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的先关制度。是无数医
10、务职业者经验、教训的结晶, 是可以杜绝降低不良事件及差错事故的有利措施。无数事实告诫我们没有严格规范的落实核心制度就会带来不可估量的严重后果。作为医疗质量安全制度建设的核心项目, 各级医疗机构的护理人员都应熟练掌握, 严格落实, 一丝不苟。只有以高度的职业责任感严格落实核心制度, 才能保证医疗质量, 保证病人生命安全, 使病人获得理想的疗效, 安全的治疗护理。在临床护理工作中医疗核心制度与护理核心制度基本是一致的, 因医疗护理均在为同一位病人服务, 多项工作是密切关联的, 在国际发达国家统称为医疗质量。如危重病人交接制度, 如果医生与护士不能共同交班, 或不能沟通同一病人治疗护理的难点, 就会
11、产生医生不能充分了解病人的变化, 护士不能充分理解医生的要求, 各自行动、缺少沟通不利于病人的治疗康复效果。而危重、疑难、特殊病人医护同时交接, 既利于双方对病人整体情况的了解, 也是医生护士共同为解决病人治疗护理难点分析研究的机会。为了保证病人生命安全, 在建立、落实各项医疗质量安全管理制度中, 核心制度尤为关键, 任何环节的疏忽均可能导致意外发生。5 临床护理单元质量安全活动的痕迹管理根据医院评审标准的要求, 实施护理措施, 要有护理质量评价标准, 有质量可追溯机制。科室对分级护理落实情况要进行定期检查, 对存在问题有改进措施。主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析, 对存在的
12、问题, 及时反馈, 并提出整改建议;对分级护理落实情况有追踪和成效评价, 有持续改进。以上各项质量管理活动均应有相关管理设计及相关记录, 各项分析激励资料不但可以留下管理的痕迹, 更重要的是对相关数据进行统计分析, 找出问题发生的原因及规律, 以利于对护理质量重点、难点、目标的调整。护理单元护士长应按照本科室业务特点, 在制定相关制度、规范、标准基础上, 以病人整体护理的理念制定相关护理质量安全标准, 筛选与病人安全与疗效有直接关联的敏感指标, 作为改进质量、提高疗效、保证病人安全、提升病人及家属就医满意度的依据。护理质量安全痕迹管理的价值, 是以事实为依据比较出本单元护理人员及护理管理与质量
13、标准的差距, 护理行为对护理敏感指标的影响 (结构指标、过程指标、结果指标) 。护理单元的质量管理包括一般制度规范落实质量、病人基础护理质量、专科护理质量、危重病人护理质量、安全管理质量、优质服务质量、护理操作质量、责任护士整体护理质量、核心制度落实质量、特殊专科护理质量、各项服务流程与质量、应急预案与处理流程质量、仪器设备管理质量、环境管理质量等。护理质量安全管理可遵从:建立质量文化完善制度规范制定工作标准给予专科疾病护理指引制定优质服务规范制定环境 6S精细化管理规范对护士培训指导落实质量监管、控制、激励机制执行无惩罚不良事件报告制度开展月质量内部公示分析会对护理质量缺欠分析原因护理质量持
14、续改进主动发现新的缺欠及时改进不断提高护理质量及信誉度。其中质量监管、控制、激励过程, 以及护理质量内部公示分析相关记录应科学、简约设计, 便于实施, 不增加工作压力。依据专业护士自我管理上级护师指导教练护理质量组检查指导护士长检查指导月质量分析会总结分析指导的人文管理原则, 做到护士工作量及质量自检有记录、护理组长书写本组业务指导及质量报告、护士长每周有专项检查指导记录、每季度有全面质量分析记录、每月落实“护理质量内部公示分析制度”, 重视护理质量安全分析报告会价值, 科学设计流程与内容, 并完善记录及数据分析。6 结论科室护理质量安全管理宜建立在责任护士为中心基础上, 以责任护士为中心的质
15、量管理就是以病人疗效与满意度为依据的质量管理。根据各专科病种的不同, 设计的敏感指标也应不同。敏感质量指标应涵盖两部分, 一部分是各科通用的护理质量指标, 一部分为可评价病人治疗护理效果的专科质量指标。在护理单元月质量分析会中, 应将重点放到病人疗效与不良事件相关性分析以及不良事件发生的原因分析中, 以利于制定改进措施。同时还应将护理服务创新点与亮点作为质量分析的重点, 以正向激励提高护士使命与责任感。如果护理管理关注了病人专科疗效的护理敏感指标, 必将对病人早期康复及护理质量提高起到良好的促进价值。完善临床科室护理质量安全管理制度, 更要将个人护理安全质量与绩效管理有机融合, 这样才能发挥科学化管理所产生的服务价值, 让民众有更加良好的就医感受及社会认可, 是临床护理管理者不懈的追求。
