神经外科术后监护

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1、第 10 章 神经外科术后监护术后患者占到神经科重症监护室（ICU ）住院患者的很大一部分，并且在很多中心，神经外科康复或术后病房与神经科 ICU 之间存在着密切的关系。一旦麻醉效应解除，针对可能发生的问题，神经科 ICU 可以比普通病房提供更多的特殊监护。由于这些预期的并发症实际上很少发生，受重症监护的病人多，而产生的病人日少。Knaus 和他的同事发现，所有收入神经 ICU 的术后病人，只是为了“集中护理和加强监护” ，实际上仅仅有 15的患者需要，并且进行积极治疗。例如，他们选出的 82 例神经外科住院患者中，仅有 1 例由于存在并发症接受了特殊治疗，并且没有一个通过生理监测发现异常。其

2、它中心可把这作为大致的经验，具体数字有赖于有多少病人因创伤而收入院，以及做了多少急症动脉瘤手术。他们认为，增加普通病房的医务人员，比把神经外科术后病人收入神经 ICU，可以提供更有效的护理。因为毫无疑问地会增加对这些“预期”患者使用神经 ICU 病床的情况的详察，同时，由于只有详细的描述与各种手术相关的不同问题，才有助于发现这些问题，罗列出主要的术后并发症很有必要（见表 10.1）这里面许多知识来源于操作的细节，是必须掌握的神经外科手术实践知识，在神经外科和其它教科书中（2，3） ，以及本书的其它章节均有阐述，尤其是在关于脑肿瘤的神经 ICU 监护的第十六章。一些并发症是非特异的，与升高的颅内

3、压，呼吸衰竭以及术后阶段出现的一般的内科问题相关。在这些内科问题中，最值得注意的是在术后可能会发生的不可预知的问题，如心肌梗塞（MI）,肺栓塞（PE）和肺炎。本章将对几种神经外科手术后，经常出现的神经 ICU 具体问题进行回顾。本章将不涉及恶性高热，呼吸合并症，或伤口问题等，一是因为这些问题比较少见，二是因为这些是外科问题，超出了本章的讨论范围，或着在其它地方已经讨论过（4） 。麻醉对神经外科患者的影响 这里主要的问题是把全麻的残留效应，与预示着术后颅内血肿或脑肿胀的昏睡状态和意识模糊状态区分开。这种鉴别不是很容易，因为神经病学上有一种共性的认识，那就是患有脑部疾患的病人更易受麻醉的影响。然而

4、，我们观察到，对于术前完全清醒的病人，麻醉很少或不会产生更大，更长时间的影响。由于药理学的原因，麻醉后最初的几个小时，局灶的神经功能障碍可能加重，但是也许更令人吃惊的是麻醉很少影响局灶的症候群。例如，过去曾患卒中的病人经历全麻之后，很少病情恶化；但对那些全麻后通常会出现意识障碍加深的2痴呆病人，情况可能不同（5） 。然而，麻醉对于神经系统的影响是复杂的，常常包含抑郁性或兴奋性的影响，这要看所使用的药物。关于麻醉的影响，最具指导意义的一项研究是由 Rosenberg 和他的同事们所做的（6） 。他们记录了那些没有潜在神经功能缺失的患者的神经体征，这些患者正从氟烷，恩氟烷，和氧化亚氮（“平衡” ）

5、的麻醉中复苏。很自然，在全麻状态下瞳孔对光反射及睫毛反射消失。麻醉 40 分钟后，27 例患者中的 4 例存在迟钝的瞳孔反射，3 例有迟钝的睫毛反射。到病人完全清醒（可以从嘱）的时候，无论使用的是何种麻醉剂，两种反射都恢复正常。其它的反射对各种麻醉剂的反应不同。实际上，所有的吸入麻醉的病人都出现非持续性的阵挛，大约半数氧化亚氮麻醉的病人也出现这样的症状，出现的时段主要在麻醉后即刻无应答的阶段。氧化亚氮麻醉后，没有持续的踝阵挛，但在恩氟烷麻醉的病人中有半数发生。58恩氟烷麻醉的患者，及 37氟烷麻醉的患者发生股四头肌腱反射亢进，但在氧化亚氮麻醉的患者中没有发生。Babinski 氏体征发生在半数

6、的安氟醚麻醉及 1/4 氟烷麻醉的病人中，氧化亚氮麻醉的病人中未见发生。跖反射在病人清醒后表现为屈曲。寒战，在安氟醚麻醉后最常见，更多的出现在无应答阶段，与体温并不相关。McCulloch 和 Milne 的一项前瞻性研究发现（7） ，短暂的神经体征，在接受亚硝基安氟醚麻醉，而不是亚硝基异氟醚麻醉的外科手术病人中更普遍。在他们的经验中，股四头肌反射亢进和 Babinski 氏体征是麻醉后 5 到 20 分钟内，最常出现的体征，在神经功能正常的病人中，常常在 1 小时内消退。我们见过神经外科病人在麻醉后的几小时中出现过以下短暂的神经体征，很明显都与麻醉剂，而不是操作过程有关。Babinski 氏

7、体征（以前不存在的）持续至术后 2 小时;在清醒病人中出现单侧瞳孔扩大（可能是一种埃迪瞳孔现象） ；瞳孔分离；以前存在的轻偏瘫，在术后 1 到 2 小时略有加重；构音障碍加重；当然，还表 10.1 神经外科手术与主要的术后并发症并发症手术 即刻 2448 小时 处理3有扑翼性震颤。相反，快速进展的头痛（虽然在全麻后可以出现短暂的头痛） ，尤其是伴有呕吐，意识障碍进行性加重，或进展性的偏瘫。新出现的或加重的感觉异常，眩晕，面瘫，或完全清醒的病人瞳孔的变化，几乎毫无例外的是神经外科术后并发症的反应，象硬膜外或硬膜下的血肿或脑水肿。一般来说，当出现一些波动的或进展性的恶化时，可以推断是术后并发症的原

8、因，而不是麻醉作用。出现心动过缓常提示脑出血或脑肿胀。抗惊厥药的毒性作用常常掩盖术后病情的恶化；术中苯妥英静脉给药可以导致术后呃逆或呕吐，有时伴有嗜睡或轻度躁动和意识模糊。几小时后，血清药物浓度监测通常在正常范围，但我们认为是这种短暂的毒性水平引起的这些症状，尤其是呃逆，可能是抗惊厥药与残存的麻醉剂协同作用造成。如果抗惊厥药的浓度达到中毒水平，可能出现扑翼性震颤；我们应当记住，对于先前未曾用过苯妥英的患者，即使给 1 克的初始剂量，也可能引起轻度的扑翼性震颤或嗜睡。单侧的震颤常提示静止侧的偏瘫，或受累一侧的前部丘脑损害。开颅术/肿瘤（16 章）脑水肿脑出血硬膜下出血帽状腱膜下脑脊液漏脑血管痉挛

9、避免高血压类固醇减量要慢限制液量CT 扫描和临床观察当有指征时进行颅内压监护动脉瘤开颅夹闭术（15 章）由于血管夹闭或操作造成梗塞血管痉挛脑水肿血压控制和液体管理（3 章）临床监护动静脉畸形切除术 出血 脑水肿 避免血压过高如果没有血管痉挛限制液量经蝶垂体瘤切除术 糖尿病尿崩症 糖尿病尿崩症脑脊液鼻漏视力丧失监测视力术前激素水平评估和术后替代颈动脉内膜剥脱术 低血压 低血压，心肌梗塞颈部血肿（见正文）气管切开术 低碳酸血症 伤口渗液 调整呼吸机胃造口术 出血通道闭塞套囊漏液伤口管理桥小脑脚肿瘤 硬膜外血肿 脑积水呼吸暂停误吸CT 随访临床监护4另一个特殊的问题出现在应用非去极化型神经肌接头阻滞

10、剂的患者中，他们在使用阻滞剂后，出现几个小时的持续性软弱无力或眼肌麻痹。其他的临床状况（警觉，活跃的瞳孔反射，跖屈肌反射） ，通常可以证明这种无力是良性性质。然而，眼肌麻痹，在任何情况下，都不得不加考虑地归因于神经肌肉阻滞剂或麻醉作用。我们见到过 4 例患者，术后出现了基底动脉血栓形成，开始时曾把血栓引起的这些症状归因于麻醉。另外，使用肌松药后出现的术后长时间的眼肌麻痹，虚弱无力，或呼衰可能有助于发现以前未曾注意到的少见的重症肌无力。临床医生都了解拟胆碱酯酶缺乏的问题，使用琥珀胆碱后会产生类似的问题。在麻醉后长时间无应答时，应当考虑术中的缺血或缺氧的情况，如果是心脏手术，应考虑多发的脑栓塞的可

11、能。 （体感诱发电位）somatosensory evoked potentials 自体感觉被唤醒的患者，可以辨别出是半球的解剖学上的损害或半球局部缺血，还是麻醉的影响。因为这种反射相对不为麻醉所改变（见第八章） 。脑电图或通过计算机程序衍生的几种方法一般不能区分半球脑缺血，麻醉和代谢性脑病，但是记录信号的细微差别可能有些用处。当然，应用神经肌肉阻滞剂的偏瘫和眼肌麻痹的病人脑电图会是正常的。适用于所有外科病例的术后意识不清问题，本书的一位作者在其它的篇章中进行了阐述（5） 。术后发热与感染对术后感染与发生脑膜炎的担心，使得术后最初几天的发热成为一个棘手的体症。 （见第 7 章和 11 章）

12、。所谓的中枢性高热，在我们看来是非常少的，只有当临近脑底部和下丘脑损伤或大量脑出血的病人出现极度高热时（高于 40 度） ，才应当考虑中枢性高热。低于 38.5度的非持续的发热，通常是由于肺不张引起，但是持续超过术后 8 小时的发热或越来越高的体温，就需要查体，以除外假性脑(脊)膜炎，拍胸部 X 线片，进行痰培养和尿培养，在适当的情况下，进行血培养。有时，在经鼻气管插管几天后会出现鼻窦炎；这些窦感染，最常发生在筛窦，有时在蝶窦，常在术后由于其它的原因做 CT 扫描时被发现。发热持续 24 小时以上，没有明显的肺部或泌尿系统感染时，比较好的做法是，对那些可能存在脑膜炎风险的患者行脑脊液检查。几篇

13、综述指出，假性脑(脊)膜炎，头痛，或嗜睡这些情况在神经外科术后感染时常常不会出现，同时脑脊液细胞数增加对于辨别细菌性与无菌性脑膜炎不敏感（8） 。Ross 和他的同事认为，高热，脑脊液漏，和外周淋巴细胞增多常提示术后脑膜炎，相比较而言，脑脊液糖含量和腰穿脑脊液不同细胞计数帮助不大。药源性发热常常是对近期使用的抗生素或抗惊厥药的一种反应，或者是对相对少见的恶5性高热的反应，这样的发热也可以出现在术后阶段。颅内肿瘤病人术后发热的诊断，在第 16章中有深入的讨论。常见的一个问题是，如何解释术后出现外周血淋巴细胞的增加，而不伴有发热的情况。看近期的皮质激素使用情况，就可以发现很多这样的病例，但是大多数

14、仍然不能解释，或着发现细胞的增加只是发热或肺炎的预兆。由多发的无症状的肺栓子引起的发热常被提及，但在神经外科病人中很少见到。术后血压在神经 ICU 病人中急性高血压与死亡率升高有关。由于这些潜在的损害，对颅内压升高的患者，需要控制血压（见第 2 章） ，同样，在开颅术后通常需要避免高血压的出现。仍不清楚显示术后脑水肿风险的血压的精确水平，这取决于损伤的性质与大小，术中血管创伤性破裂的数量和术前血压水平。动静脉畸形（AVM）切除术，或颈动脉内膜切除术后出现的高血压，可能会引起特殊的问题。Spetzler 和他的同事（10）提出 “正常灌注压突破”的概念，用以描述 AVM 切除术后严重的脑水肿和出

15、血。他们的假设是，AVM 形成一种盗血现象，因此在正常脑组织中脑血流减少，导致反射性血管扩张和血管自动调节机制的丧失。随着 AVM 的切除和盗血现象的消除，周围脑组织的血流增加，远远高于正常水平。Bernstein 和他的助手（11）以及其他一些研究人员指出，颈动脉内膜切除术后高灌注和自动调节能力减退的机制可能与在 AVM 中的所见相似。尸检中发现，动脉内膜切除术后同侧半球的变化与在恶性高血压中的所见相似，而对侧半球正常。这种自主调节的理论在 Sundt 和同事们的观察研究中得到证实，他们发现颈动脉内膜切除术后，半球末梢的脑血流较术前的水平增加两到三倍。血压的治疗问题，会在颈动脉内膜切除术后的

16、特殊问题中做进一步讨论。在脑肿瘤切除术后，或因其它非血管性损伤出现的严重高血压，需要静脉应用强效的抗高血压药物以防止脑水肿的加重。如果突然起病，可能是手术区出血或硬膜外、硬膜下的出血量。不是突然发病的情况，可以比较安全地使用硝普钠，一种脑血管扩张剂（一种比硝酸甘油更好的抗高血压试剂） ，控制平均动脉压高于 110 到 120mmH g 的恶性高血压。这种药物有快速可靠的优点，同时，在我们的经验中，它只造成 ICP 的轻微升高。艾司洛尔，一种快速起效的 受体阻滞剂，可以在相似的情况下应用，同时没有升高 ICP 的危险。拉贝洛尔，一种 和 受体拮抗剂，也越来越普遍地应用在需要快速降低血压的病人，尤其是术后病人中。由于有研究发现大部分钙通道阻滞剂升高 ICP，目前不推荐使用这类阻滞剂（13） ，但6是 尼卡地平似乎很安全，可以连续静脉滴注（14） 。血管紧张素转换酶抑制剂作用正在研究之中，但大部分不能快速起效，不适合用于快速降压（见第三章、第十章、和 96 页） ；硝酸甘油，