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1、液压电梯定期检验自检记录（参考模板）设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 检验日期 年 月 日北京市东城区特种设备检测所制 2填写说明一、填写要求1、本记录适用于液压电梯的定期检验。2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书） 、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用 单杠 划去原始数据，在旁边写上更改后数
2、据，加盖或签上更改人的印章或姓名。4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“”或不合格符号“”；若无此项目时，画“”。 “检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。7、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。二、管理要求1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别
3、由使用单位、维修保养单位存档。2、自检至少由 2 名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。3、本记录须由使用单位 聘用的持 “电梯安全管理人员 ”作业证书 的电梯安全管理人员签字确认。4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。三、检验现场条件1、机房的空气温度保持在 5-40之间；2、电源输入电压波动在额定电压值7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基
4、站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；5、对井道进行了必要的封闭。6、特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。四、检验依据1、 电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯 （TSG T7004-2012 ）2、 电梯使用管理与维护保养规则（TSG T5001-2009）五、声明1、本自检记录内容只涉及电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯 （TSG T7004-2012）中电梯定期检验规定的项目与电梯使用管理与维护保养规则（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其
5、它情况未考虑。2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。 2基本信息设备名称 设备注册代码使用单位安全管理人员 电话使用单位代码 使用单位编号制造单位 制造日期产品编号 使用日期规格型号 使用地点维保单位 联系人 电话额定载重量 kg 额定速度 上行 m/s 下行 m/s层站数 层 站 控制方式油缸数量 顶升形式技术参数开门方向 油缸级数轿厢尺寸（）提升高度 m 顶层高度 m 底坑深度 m限速阀型号 限速器型号 动作速度 m/s自检日期 年 月 日 下次定期检验 日期 年 月 日仪器设备选用万用表、钳型电流表、接地电
6、阻测量仪、绝缘电阻仪、转速表、限速器测试仪、钢丝绳探伤仪、弹簧秤、压力表、其它 仪器检定、精度：符合/ 不符合 仪器设备状态完好：符合/ 不符合检验环境条件确认 具备检验条件/因不符合（ ）的原因，不具备检验条件。需要说明的问题备注： 3项 目 及 类 别 检验内容与要求 检查结果 备 注使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符（改造、重大维修后监督检验时查验） ；(2)安全技术档案应保存完好，包括： 1.1、1.2、1.3 所述文件资料1.2 的(3)项和 1.3 的(4)项除外 监督检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验） 定期检验报告（改造、重大维修后监督检验时查验）
7、 日常检查与使用状况记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 日常维护保养记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 年度自行检查记录或者报告（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 应急救援演习记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 运行故障和事故记录等（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） (3)以岗位责任制为核心的液压电梯运行管理规章制度，包括： 事故与故障的应急措施和救援预案、 电梯钥匙使用管理制度 其它档案和制度；(4)与 取 得 相 应 资 格 单 位 签 订 的 日 常 维 护 保 养 合 同；1技术资料1.4使用资料(5)按照规定配备的电梯安全
8、管理和作业人员的特种设备作业人员证。(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： 通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面 4m； 梯子必须固定在通道上而不能被移动； 梯子高度超过 1.50m 时，其与水平方向的夹角应当在 6575之间，并不易滑动或者翻转； 靠近梯子顶端应当设置把手。(2)通道应当设置永久性电气照明；(3)机房通道门的要求： 宽度应当不小于 0.60m，高度应当不小于 1.80m； 不得向房内开启； 应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开；2.1 机房通道与通道门 门外侧应当标明“机房重地，闲人免进” ，或者有其
9、他类似警示标志。2.2机房专用机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用途。2.4照明与插座(1)机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口（或多个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明；2机房及相关设备2.5断错相保护每台液压电梯应当具有断相、错相保护功能；液压电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置。 4项 目 及 类 别 检验内容与要求 检查结果 备注(2)主开关不得切断下列供电电路： 轿厢照明和通风供电电路； 机房照明和电源插座供电电路； 轿顶与底坑的电源插座供电电路； 液压电梯井道照明供电电路；2.6主开关 报警装置的供电电路；2.7溢流阀在连接液压泵到单向
10、阀之间的管路上应当设置溢流阀，溢流阀的调定工作压力不应超过满载压力的 140。考虑到液压系统过高的内部损耗，可以将溢流阀的压力数值整定得高一些，但不得高于满载压力的 l70，在此情况下应当提供相应的液压管路(包括液压缸)的计算说明2.8紧急下降阀在停电状态下，机房内手动操作的紧急下降阀功能可靠。在此过程中为了防止间接作用式液压电梯的驱动钢丝绳或链条出现松弛现象，手动操纵该阀应当不能使柱塞产生的下降引起松绳或松链。该阀应当由持续的手动揿压保持其动作，并有误操作防护2.9手动泵对于轿厢上装有安全钳或夹紧装置的液压电梯，应当永久性地安装一手动泵，使轿厢能够向上移动。手动泵应当连接在单向阀或下行方向阀
11、与截止阀之间的油路上。手动泵应当装备溢流阀，溢流阀的调定压力不应超过满载压力的 2.3 倍2.10油温监控对于轿厢上装有安全钳或夹紧装置的液压电梯，应当永久性地安装一手动泵，使轿厢能够向上移动。手动泵应当连接在单向阀或下行方向阀与截止阀之间的油路上。手动泵应当装备溢流阀，溢流阀的调定压力不应超过满载压力的 2.3 倍2.12油位 油箱中的油位应当符合要求且易于检查2.13接地(2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护线（PE）可靠连接。动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻应当符合下述要求：标 称 电 压 /V 测 试 电 压 (直 流 )/V 绝 缘 电 阻 /M2机
12、房及相关设备2.14电气绝缘 安 全 电 压 500 5002505001000 0.25 0.50 1.00(2)限速器或者其他装置上应当设有在轿厢下行速度达到限速器动作速度之前动作的电气安全装置，以及验证限速器复位状态的电气安全装置；3.4限速器 (3)使用周期达到 2 年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的液压电梯，应当由经许可的液压电梯检验机构或者液压电梯生产单位对限速器进行动作速度校验，并且由该单位出具校验报告(3)门上应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后不用钥匙能够将其关闭和锁住，在门锁住后，不用钥匙能够从井道内将门打开；3井道及相关设备3.6井道安全门 (4)
13、应当设置电气安全装置以验证门的关闭状态。 5项 目 及 类 别 检验内容与要求 检查结果 备注(3)应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后不用钥匙能够将其关闭和锁住，在门锁住后，不用钥匙也能够从井道内将门打开；3.7井道检修门 (4)应当设置电气安全装置以验证门的关闭状态。3.12柱塞极限开关(5)当极限开关动作时，应当使液压电梯驱动主机停止运转并保持其停止状态。当轿厢离开其作用区域时，极限开关应当自动闭合3.13随 行 电缆随行电缆应当避免与限速器绳、选层器钢带、限位与极限开关等装置干涉，当轿厢压实在缓冲器上时，电缆不得与地面和轿厢底边框接触3.14井道照明井道应当装设永久性电气照明。对于部分封
14、闭井道，如果井道附近有足够的电气照明，井道内可以不设照明。(1)底坑底部应当平整，不得渗水、漏水；3.15底 坑设 施与 装置(3)底坑内应当设置在进入底坑时和底坑地面上均能方便操作的停止装置，停止装置的操作装置为双稳态、红色并标以“停止” 字样，并且有防止误操作的保护；3.17限速绳张紧装置(2)当限速器绳断裂或者过分伸长时，应当通过一个电气安全装置的作用，使电梯停止运转。(3)缓冲器应当固定可靠；3井道及相关设备3.18缓冲器 (4)耗能型缓冲器液位应当正确，有验证柱塞复位的电气安全装置(1)轿顶应当装设一个易于接近的检修运行控制装置，并且符合以下要求： 由一个符合电气安全装置要求，能够防止误操作的双稳态开关（检修开关）进行操作；一经进入检修运行时，即取消正常运行（包括任何自动门操作） 、电气防沉降运行、对接操作运行，只有再一次操作检修开关，才能使电梯恢复正常工作； 依靠持续揿压按钮来控制轿厢运行，此按钮有防止误操作的保护，按钮上或其近旁标出相应的运行方向； 该装置上设有一个停止装置，停
