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1、“与心相约，健康伴行”系列讲座 -“深静脉血栓形成相关知识”,红会医院心血管内科2区 欧医生,DVT,概况临床表现及后果血液凝固过程影响血栓形成的因素预防及护理,看图识病1,单侧肢体浮肿不对称象皮肿,单侧肢体浮肿不对称,看图识病5 药疹,看图识病2,静脉曲张静脉功能受损影响美观,看图识病3,左下肢外伤感染左下肢深静脉血栓形成,看图识病3,深静脉血栓病的治疗前，后对比,看图识病4,静脉功能不全深静脉血栓形成华法令至皮下出血,治疗前后对比,静脉血栓是人类“无声的杀手”,据统计约80%的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现的；70以上的肺栓塞是在死亡后发现的。在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病
2、，仅次于冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为1和0.5。在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发病率呈迅速上升趋势。,手术取栓,肺栓塞的栓子,总结我院的发病情况,我院肺栓塞一览,我院91例肺栓塞诊断科室的分布图,我院263例深静脉血栓诊断科室分布,临床总结,疑问,DVT-PTE发病率心内第一？,真正的原因,认识的提高大胆的怀疑谨慎的诊断正确的治疗,清醒的认识-较大大的漏诊率,一点都不值得骄傲构建院内多学科肺栓塞诊疗体系领跑，抛砖引玉，各科的合作，共同的提高，才是真的第一。,,概念,深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍
3、的一种疾病。英文名为DVT。下肢深静脉血栓（LDVT）最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。,,Company Logo,DVT的临床症状,DVT经常是无症状的小腿痛或触痛，或者两者兼具肿胀与浮肿远端DVT膝关节以下肿胀，近端DVT肿胀直至腹股沟皮肤温度升高浅静脉扩张,,Company Logo,DVT的后果,DVT,解决,永久性的,栓子,慢性静脉功能不全,PE,肺栓塞,CVI,未作预防或预防措施不力,,Company Logo,因深静脉瓣膜在血栓形成及炎症过程中受到破坏，即使血流再通,重力作用产生的静水压力,使组织内纤维素积聚，脂肪结缔组织硬化，皮肤产生淤滞性皮炎的改变，甚至发生静脉淤滞性溃
4、疡，造成肢体一定程度的病废。,DVT的后果慢性静脉功能不全,溃疡，坏疽,,Company Logo,DVT的后果肺栓塞,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,为何形成血凝块-Virchow三联征,血流淤滞血液循环流速减慢.血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间. 血管壁损伤发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中,会扭折 血管静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤.凝血功能改变术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。,VTE基于病因学的危险因素-血流淤滞,血流淤滞,血管壁损伤,凝血功能改
5、变,年龄40岁慢性心力衰竭制动下肢骨折恶性肿瘤肥胖瘫痪妊娠静脉曲张,VTE基于病因学的危险因素-血管壁损伤,血流郁滞,血管壁损伤,凝血功能改变,中心静脉血管通路感染相关内皮损伤骨折低氧静脉用药静脉注射刺激性药物起搏器导线手术创伤静脉扩张,VTE基于病因学的危险因素-凝血功能改变,血流郁滞,血管壁损伤,凝血功能改变,年龄40岁麻醉脱水DIC弥散性血管内凝血使用肝素血小板减少激素治疗高纤维蛋白原血症IBD炎症性肠病恶性肿瘤真性红细胞增多症妊娠或产后遗传性或获得性疾病高凝状态,VTE的危险因素-治疗相关,麻醉(全麻)化疗雌激素治疗或HRT肝素导致的血小板减少静脉注射起搏器置入,卧床休息(活动减少)放
6、疗中心静脉导管(CVC)入住ICU(长期)经静脉内治疗手术(大手术，普通手术或腹腔镜手术),VTE的危险因素-患者相关,VTE的慢性危险因素-遗传性和获得性,Silverstein MD, et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,年龄与VTE发生率的关系,014,年龄组 (岁数),6064,8084,2024,7074,3034,4044,5054,1519,6569,85,2529,7579,3539,4549,5559,800,600,0,400,200,1000,1200,年发生率 /100,000,总VTEPE DVTDVT,辅助检查,Dop
7、pler超声：有无血流和流速彩色超声：管腔、管壁和周围组织静脉造影：顺行、逆行、同位素（不作常规检查）,鉴别诊断,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全下肢淋巴水肿下肢急性动脉栓塞下肢软组织感染小腿肌纤维炎软组织血肿与肿瘤,治疗,药物治疗手术治疗,药物治疗,溶栓疗法：尿激酶（静脉注射、导管介入）链激酶（有抗原性）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）重组型t-PA（rt-PA）葡激酶（Sak）,抗凝疗法：肝素、低分子肝素、华法令、新抗凝、水蛭素解痉疗法：罂粟碱、己酮可可碱、血管舒缓素、丁咯地尔降纤疗法：蛇毒制剂祛聚疗法：阿司匹林、西洛他唑、低右,手术治疗,取栓术：fo
8、get导管取栓、溶栓,超声溶栓术,腔静脉滤器放置术,手术指证：仅适用于急性期DVT病人（原则上是新鲜血栓形成的确实 病期不超过3d，特别是发生股青肿病人）,下腔静脉滤器放置绝对适应症：反复发作的下肢深静脉血栓形成；下肢深静脉血栓形成或肺栓塞而抗凝禁忌；抗凝治疗时仍有肺栓塞发生；肺动脉取栓术后而DVT依然存在；其他下腔静脉阻断措施失败，可能造成肺栓塞的情况。相对适应症：下肢深静脉血栓形成手术取栓、经导管溶栓、血栓消融和腔内成形前；髂静脉或下腔静脉漂浮血栓；脓毒性肺栓塞；严重心肺血管疾病、肺动脉高压或肺动脉床闭塞50%。,防护,抬高患肢，促进静脉血液回流。预防肺栓塞早期预防后遗症,防 微 杜 渐下
9、肢深静脉血栓的预防和护理,一般护理措施 -重点观察和宣教,针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士,一般护理措施 -饮食,低脂、高纤维素、易消化的食物鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流,一般护理措施 -严密观察早期症状,典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深；,体位和活动,抬高下肢踝泵运动早期活
10、动：主动或被动锻炼 行走练习、踮脚运动,抬高下肢,抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于心脏水平,踝泵：主动屈伸踝关节（见上图）。躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，缓慢但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖 （ “背伸”向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（ “跖屈”让脚尖向下），注意要在最大位置保持5-10 秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。反复地屈伸踝关节，每小时至少练习10 次。,踝泵训练,,背伸将脚指向上朝腿部弯曲,跖屈-将脚趾向下朝足底屈曲,梯度加压弹力袜 (GCS),安全简便、费用低廉， 一线方案有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉 梯度压力形式为18、14、 8、 10、 8 mmHg，对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加了138%,弹力袜,,Company Logo,间断充气加压,最佳的压力梯度是踝部 45mmHg 小腿 30mmHg 大腿20 mmHg使血流速度增加240% 可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致,气压治疗,,Company Logo,与心相约，健康伴行,谢谢大家！,
